作者：医法汇
案情简介
患者王大妈，65岁，因肝硬化（失代偿期）医院消化科，治疗20余天后出院。两个月后，又因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石、肺部感染医院消化科，治疗半月后出院。出院一个月后因肺炎再次医院呼吸科，被诊断为心房纤维性颤动、心力衰竭、高血压、肥厚型非梗阻性心肌病、肝硬化（失代偿期）、肺炎，入院9日后死亡。“死亡记录”中记载死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为心律失常、心房纤颤、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿、高血压病、高血压性肥厚性心肌病、肝硬化失代偿期、低蛋白血症、腹腔积液、胃食管静脉曲张、脾功能亢进、肺炎、胸腔积液。
医院未尽到诊疗义务、注意义务、存在误诊、漏诊的情形，甲医院则认为其对王大妈的诊疗过程合乎规范，无过错。除此之外双方还对病历中的《尸体解剖告知书》存在争议。甲医院主张其在患者去世后，已向或者家属书面告知了尸检，但其家属拒绝在《尸体解剖告知书》上签字，该《尸体解剖告知书》的“死者授权亲属签名”一栏记载“拒签字”。医院从未向其告知过尸检事宜，更不存在家属拒绝签字的事实，医院诉至法院并要求赔偿72万余元。
法院审理
一审过程中，司法鉴定中心因王大妈死后未进行尸体解剖，无法明确其确切的死亡原因，仅就现有送鉴书证材料难以满足鉴定要求，不予受理。司法鉴定中心退鉴后，患者亲属向法院提交书面意见，医院病历中“死亡记录”及住院病案首页中的部分诊断，并认为其中心房纤颤、心力衰竭是导致王大妈死亡的原因。医患双方均同意以“心律失常（房颤）、心力衰竭，继发多脏器功能衰竭死亡”作为王大妈的死亡原因进行司法鉴定。但是司法鉴定中心鉴定人员审查现有病史资料后认为，上述死亡原因为患者死亡的直接原因，其根本死亡原因因未进行尸体解剖仍不能明确，就现有送鉴材料难以满足鉴定要求，再次予以退鉴。退鉴后患者家属认为，甲医院在患者死亡后未告知患者家属进行尸解，导致无法查明患者死亡原因，以至医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间的因果关系作出认定，医院承担，拒绝另行委托其他鉴定机构进行鉴定。
一审法院认为，本案的司法鉴定程序并未进行，患者家属以病历医院存在漏诊，且最终导致患者死亡，证据不足，不予认定。患者家属认可心房纤颤、心力衰竭是导致王大妈死亡的原因，但在认可后第三天其家属即对尸体进行了火化，且患者家属未提交证据证明其在对尸体进医院提出过对患者死因的质疑，因此，家属对尸体的处分行为应视为其对尸检权利的放弃，判决驳回张女士的诉讼请求，患者家属不服提出上诉。
二审法院认为，患者家属要求医疗机构承担责任，应就医疗机构的诊疗行为存在过错、该过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。医院的诊疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系的情况，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
尸体检验是在患者死亡后，医患双方对患者死亡原因有异议的的情况启动的程序，尸体检验的目的是为了查明患者的死亡原因，同时也为下一步的医疗损害责任鉴定提供医学根据，尸体检验有助于鉴定机构在鉴定过程中分析医疗机构是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及具体的原因力等事实，不进行尸体检验，就很难对上述问题得出客观的鉴定意见。在本案中因患者尸体火化未能进行尸检是导致鉴定无法进行的主要原因，在没有鉴定意见的情况下，仅根据患者病历来确定医疗机构的诊疗行为存在过错是非常困难的。
关于尸检告知程序，《医疗纠纷预防和处理条例》有明确的规定，发生医疗纠纷且患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。因此，如果患方对患者的死亡存有异议，想要通过法律手段取得一个明确的说法，就需要对尸体进行解剖检验。如不进行尸体检验导致无法查明患者的死亡原因从而不能进行医疗损害过错司法鉴定的，患方则要承担因举证不能而败诉的法律后果。
在本案中患者亲属曾向法院提交《关于对“乙司法鉴定中心退卷函”的意见》一份，称其医院病历中“死亡记录”及住院病案首页中的部分诊断，并认为其中心房纤颤、心力衰竭是导致王大妈死亡的原因。一审法院认为患者亲属在认可后第三天即对尸体进行了火化，也未提交证据证明其在对尸体进医院提出过对患者死因的质疑，因此认定家属对尸体的该处分行为视为其对尸检权利的放弃。目前我国现行法律法规并未明确规定医疗机构在所有患者死亡后均应向家属履行尸检告知义务，《医疗纠纷预防和处理条例》规定的是发生医疗纠纷且患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。但是为了避免风险预防纠纷，在发生患者死亡的情形下，医疗机构还是需要向死亡患者家属履行尸检告知义务，以防患于未然。
另外，本案患者家属也对病历提出质疑，医院存在漏诊、误诊以及伪造病历等的情形，但其并未提供证据来证明上述事实的成立，以致未获得法院的支持。《侵权责任法》实施后，医疗损害责任纠纷的举证规则回归“谁主张、谁举证”的本源，患者依据《侵权责任法》第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，除了应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据外，还需要提交医疗机构或者医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。即患者要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任，应就医疗机构的诊疗行为存在过错、该过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任，否则将由其承担举证不能的法律后果。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）