原创孙丹雄医学界呼吸频道
*仅供医学专业人士阅读参考
虽然拔出胸水引流管的风险极少，但也要引起注意！
前言
拔除胸腔引流管是个很简单的操作，知道无菌操作的实习生三五分钟就学会了，一般没有技术含量！但是，就像吃饭、走路都会死人一样，拔除胸腔引流管这个简单的操作，在极少数情况下，也可能会出现患者猝死的现象！
拔管都会猝死，究竟是什么神奇的原因？
病例介绍：
拔出胸水引流管后，患者猝死
之前听老医生提起过一个神奇的病例！
患者为老年男性，基础疾病多，胸腔积液，用中心静脉导管行胸腔闭式引流，数天后没有胸水流出，遂决定拔出引流管！
然而，下面发生的一幕，把所有人吓得目瞪口呆！
中心静脉导管是非常细的，只有圆珠笔的笔芯那么粗，遗留的伤口非常的小！
拔出引流管后，微小的伤口有少量鲜红色血液喷涌出，患者突然昏倒，立即按压伤口，出血止住，出血大约50ml，立即测血压，血压急剧下降至90/50mmHg，立马快速输液，皮下注射肾上腺素，随后血压下降至50/30mmHg，呼之不应，立马心肺复苏，半小时后心肺复苏失败，宣布临床死亡。
问题出在哪儿？
拔管都能死人？究竟是为什么？为什么会这么倒霉？
胸膜反应？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷或胸痛甚至昏厥，有可能。
但是，胸膜反应基本都是胸腔穿刺的时候出现，拔管发生胸膜反应的可能性微乎其微，其几率可能和中彩票差不多。
并且，胸膜反应导致死亡的情况很少见，皮下注射肾上腺素几乎都能缓解病情，患者已经皮下注射肾上腺素，胸膜反应致死的可能性不大。
拔管后气胸？极少数情况下，拔管可能会牵扯到胸膜，或许可能导致气胸。
首先，这种可能性非常、非常的小。
其次，气胸的发展有个过程，就算是张力性气胸，一般也不可能突然猝死，患者先有呼吸困难、胸痛，然后症状逐渐加重，用听诊器听诊一般就能初步明确诊断。抢救时听诊双上肺呼吸音无明显减低，基本排除。
那么，可能性最大的就是血胸了！拔管后肋间动脉出血，很快血容量不足，患者年纪大，很快就休克、猝死。
拔管后出现大量血胸，为什么？为什么穿刺的时候不出血，数天后拔管出血，你是在逗我吗？
不是在逗你！我们很严肃的！
因为我们很多医生都用传统的、教材上经典的方法行胸腔穿刺，就是穿刺针进去一点，回抽没有血，再进针一点，再回抽没有血，又进针一点，直到进入胸膜腔。
这个经典的方法有个致命的缺陷：可能穿刺的时候，穿刺针刺破肋间动脉，并且越过了肋间动脉，你再回抽，没有血，你就觉得很安全，放心地把引流管置入胸膜腔。引流管穿过肋间动脉，刚好把血液堵住了！然而，拔管的时候，就没有那么幸运了。引流管拔除，血液失去阻力，肋间动脉的血液喷涌而出，患者很快休克！
患者拔管时伤口少量喷血就是证据，后来做B超胸水增多，基本就是血胸了。
那么，如何减少这种罕见的并发症呢？
辟邪剑谱
千万注意，每个人的血管都不一样，变异经常存在，在后胸壁沿着下位肋骨上缘进针，少数情况下一样有可能刺破肋间动脉引起血胸。
怎么办？
为了减少风险，我觉得穿刺针进入皮下组织后，穿刺针要一直保持负压，一直保持回抽的状态（不要刺入几毫米再回抽），缓慢进针（不要图快），假如遇到血管，血液瞬间进入注射器，立马退出穿刺针，可减少风险。出现问题，也可以尽早处理。
另外，脊柱畸形、肋间隙严重狭窄的患者，什么“下位肋骨上缘”根本就无用武之地，只有持续负压进针，才能尽早发现问题。
那么，拔管还有哪些风险呢？
拔管后气胸
拔管后少量气胸并不少见，偶有发生。一般是因为拔管时忘了及时夹闭引流管，导致少量气体进入胸膜腔，特别是在刚刚引流完毕就要同时拔管的情况下，少量气胸对患者几乎没有影响。
拔管的时候强行扯出引流管，可能会牵扯到肺泡继发气胸，要尽量避免！拔管要轻柔，遇到阻力大不要强行扯出，嘱患者吸气、呼气，感受阻力，阻力小了再拔管。
脓胸拔管后加重
以前会诊遇到1例患者，脓胸，要求呼吸科行胸腔闭式引流。我一看病例，患者明确诊断是脓胸，之前曾行胸腔闭式引流，几天后拔除引流管，症状加重。我问值班医生：脓胸为什么数天就拔管。答曰：之前的医生说胸水少了，就拔除引流管。
我直接醉了！
脓胸患者不要轻易拔除引流管，除非引流管阻塞。脓胸患者要尽量把脓液全部引流出来。只要里面有脓液，患者就可能持续高热。
拔管容易，置管艰难！
胸水引流后，不多不少的，再次置管有时候非常的困难，且风险颇多。
假如引流管通畅、脓胸拔管、需要症状缓解、脓液引流完毕、结合患者的临床表现、置管难度等等等，综合分析决定！
气胸拔管后好转
当断不断，反受其乱！
该拔管的时候，就要果断拔管！
曾经遇到1个老年患者，气胸粗管引流数日，一点好转的迹象都没有，随时大量气泡溢出！让人百思不得其解！
后来仔细查体，发现患者皮肤松弛，引流管口周围可能有气体进入胸膜腔！
果断拔出引流管，缝合皮肤，再次置管，切口开得很小，置管后缝合皮肤，让引流管周围没有缝隙，数小时后气胸好转，夹管气胸无加重，3天后拔出引流管，未再有气胸。
小结：
吃饭运气不好都可能噎死人！风险无处不在，只是发生的可能性小，甚至比车祸的可能性小！虽然拔出胸水引流管的风险极少，但也要引起注意！能避免就要尽量避免。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
原标题：《拔出胸水引流管后患者猝死，原因是？》