非小细胞肺癌有1-2%会存在ROS1基因融合突变。针对这种基因突变，靶向药物克唑替尼是一种很好的治疗药物，同时克唑替尼对ALK、MET等靶点也有抑制活性。
当然靶向药物都有一定的不良反应，比如视觉障碍、恶心、腹泻、转氨酶升高等。随着克唑替尼给药剂量的增加，相关的心脏不良反应也会增加，比如矫正QT间期（QTc）延长和心动过缓。如果出现了这类不良反应，那么该如何选择呢？
针对这种突变频率较低的基因，靶向药物的选择是很有限的，往往没有更合适的药物可以更换。那么通过降低药物剂量，是否可以缓解不良反应，得到较好的治疗效果呢？我们一起看看下文中的案例。
80岁患者的靶向治疗历险记
一名80岁的女性因咳嗽两个月而就诊治疗，胸部CT增强扫描发现肺部有肿块，纵膈淋巴结有肿大。经过支气管镜活检之后发现为非小细胞肺腺癌，且检测出为ROS1融合基因突变。
通过PET-CT系统检查后发现，患者存在肝转移，这个情况属于晚期肺癌，无法进行手术治疗，而且患者还患有高血压、高血脂症。综合各种情况，患者开始每天服用一次40毫克的替米沙坦，2.5毫克的瑞舒伐他汀，同时每天两次口服靶向药物克唑替尼，每次毫克。在使用克唑替尼治疗后第八天，患者出现了无症状的窦性心动过缓。停止靶向药物之后，心率有所恢复。
图1.克唑替尼给药前后的心电图结果
为了解决上述问题，医生将克唑替尼的剂量降为每次毫克，每天仍然服用两次。在减量用药的第七天，患者出现了胸部不适，伴有呼吸衰竭。胸部X射线和CT检查显示心脏扩大、双侧胸腔积液、肺部充血。
患者在治疗期间除了使用克唑替尼、替米沙坦、瑞舒伐他汀之外，没接受其他药物。基于这些情况，她被诊断为克唑替尼相关的心力衰竭，不得已停止使用克唑替尼。每天服用呋塞米20毫克，七天后，患者从心力衰竭中恢复过来。
图2.克唑替尼减量前后的胸部CT检查结果
不良反应缓解后，肿瘤还是需要继续治疗，医生将克唑替尼药物剂量改为每天一次，每次毫克。幸运的是，这个低剂量药物使用方案没有引起患者心力衰竭、心动过缓、QTc延长的情况，而且随访发现肿瘤病灶缩小，根据临床评估为部分缓解（肿瘤病灶缩小超过30%）。通过每天一次毫克的克唑替尼治疗，患者维持部分缓解状态达到了31个月。
启示
克唑替尼这种常见的靶向药物有一定的心脏*性，具体表现为心动过缓、QTc延长。尽管这些不良事件很少出现，但是患者和家属在用药之前也要有所了解。
案例中的患者，在靶向药物引发严重的不良反应时，并没有直接放弃使用，一次次调整用药剂量，最终从中获益。在整体治疗过程中，我们要达到最佳的治疗效果，就需要从每一款靶向药物中最大化地获益。特别是在药物的选择性有限的时候，不要轻易放弃，适当降低药物剂量，说不定是更合适的治疗措施。
参考文献：
TakahikoHashimoto,etal.,SuccessfulTreatmentwithLow-doseCrizotinibinaPatientwithROS1-rearrangedLungCancerWhoDevelopedCrizotinib-inducedHeartFailure:ACaseReport,InternMed.Jun21.