患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。
拟实施的医疗方案：
手术方式_____________________________________________
因_____________________________________________原因，剖宫产中止妊娠。
我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。
二、潜在风险和对策
医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中*、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；
我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________；
我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；
我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；
我了解尿路感染及肾衰可能；
我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；
我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性
胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；
剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；
剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。
皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。
我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。
我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。
我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。
我并未得到百分之百成功的许诺。
我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎、手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我授权医师对死婴进行医疗处置；□同意进行尸体解剖；□不同意进行尸体解剖
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日