一、基本案情
患者陈某体检发现右肺上叶结节，直径约1.4cmx0.8cm，定期随访，年胸部CT复查：右肺上叶结节增大至1.5cmx2.6cm，年12月13日全景医学影像中心PET-CT：右肺上叶后段分叶状结节伴FDG摄取增高，直径：1.4cmx2.6cm,考虑周围型肺癌可能性大。右上肺尖段磨玻璃影，直径7mm，FDG摄取未见异常，考虑非典型腺瘤样增生可能。
病程中无明显发热、咳嗽、咳痰、气促、咳血等表现。年12月18日，医方(被告)拟“右肺上叶结节待查”医院。陈某既往有高血压10余年，服药控制中，血压在/85mmHg左右，否认结核、肝炎等传染病史。入院查体后诊断：1、右上肺癌2、高血压。并进行术前检查。
完善术前准备于年12月20日全麻下行胸腔镜辅助下右上肺叶癌根治术，术中完整切除右上肺叶，标本送冰冻检查：右上肺后段结节未腺癌，右上肺尖段GGO腺癌，清扫第2、2、7、10组淋巴结，书中出血约ml，术后返ICU，标本送病理。予以胸腔引流、左氧氟沙星静滴抗感染等对症处理。
12月24日复查胸片示右侧胸腔引流中，右肺渗出性改变，右侧胸腔少量积液，右侧胸壁积气。12月24日拔出胸管。12月25日出院，体温38.4摄氏度、中性粒细胞79%。出院医嘱：继续给予口服左氧氟沙星，如有胸闷、气促、高热及时就诊。12月28日病理报告：右肺上叶浸润性腺癌，淋巴结均未见肿瘤转移，免疫病理：右肺上叶腺癌组织学II-III级。
二、手术后
年1月2日患者陈某出现咳嗽咳痰伴痰中带血丝，1月3日咳嗽咳痰加剧，痰中带血量增加，医院就诊，CY示右肺上叶术后改变，右侧包裹性液气胸，肺部感染，医院就诊予收入院，查体：体温38摄氏度、脉搏80次/分、血压/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，右侧呼吸音稍低，右侧胸壁可见陈旧性手术疤痕。
1月3日CT：右肺术后改变，右侧胸腔包裹性液气胸伴感染，双肺炎症，右侧为著，右侧胸壁软组织积气，纵隔稍肿大淋巴结，心包少量积液。诊断：1、右侧液气胸原因待查，感染？支气管胸膜瘘？2肺部感染；3右上肺癌术后；4高血压。
1月3日下午局麻下行“右侧胸腔闭式引流术”引出脓性液体约60ml后，胸液颜色转为淡血性液体，同时予以抗炎、化痰雾化疗法，继续予胸腔闭式引流，行真菌培养。1月4日中性粒细胞84.4%。
1月5日02：35患者陈某大咳血，胸管引流ml鲜红血液，呼之不应，触诊大动脉搏动消失，予以胸腔外压，快速度补液，输注红细胞悬液ml，患者陈某自主呼吸、心跳、生命体征无法维持，后死亡。
三、患方观点
陈某年12月25日出院当日白细胞高，可能存在炎症感染，且术后陈某一致剧烈咳嗽。手术出现并发症的肯能性较高。被告在上述情况下不应该同意陈某出院，应当再观察一段时间。陈某因医院后，被告对病情的研判不当，延误了抢救时机导致其死亡。被告存在着不可推卸的医疗损害责任。
四、医方观点
不同意原告诉请的责任比例。根据鉴定意见，被告承担30%的赔偿责任。
五、鉴定意见
医方存在围手术期观察和处理欠规范的过错，患者的人身损害状况为一级甲等。医疗过错参与度为次要原因力。
六、医疗过错分析
1、肺癌指南要求：肺叶切除术后应注意以下临床问题：a监测生命体征：如呼吸困难、体温增高，需要警惕肺部感染、脓胸、支气管胸膜瘘并发症；b鼓励患者陈某深呼吸运动及咳痰；c胸腔闭式引流是观察术后恢复的重要手段；d肺复张及胸腔漏气：如出现持续高热、咳出浓痰、呼吸困难等，需警惕支气管胸膜瘘的可能。
2、术后第5天患者陈某出院，术后第13天因剧烈咳嗽、咳血伴发热再次入院，胸部CT见右侧胸腔肺门周伟液气腔，诊断为支气管胸膜瘘，给予胸腔闭式引流和其他治疗。此后患者陈某出现大咳血和胸腔内大出血致死亡。根据病情特点和临床资料分析考虑患者陈某死于右上肺癌术后、并发支气管胸膜瘘、纵膈感染，胸腔内大血管破裂出血，窒息、休克而死亡。
3、围手术期观察和处理欠规范：支气管胸膜瘘是肺叶切除术后严重的并发症，患者陈某术后有严重咳嗽，出院前一日胸片显示皮下气肿，较手术当日增多，肋膈角变钝，提示胸腔积液量增加，体温达38.4摄氏度。医方未引起足够的重视，出院时间把握欠妥，且可待因口服治疗，亦可能掩盖病情。
七、庭审意见
参考鉴定意见中被告x医院的医疗过错，同时考虑到支气管胸膜瘘系肺叶切除术后不可完全避免的不良状况，本例患者陈某右上肺癌诊断明确，有手术指征，手术方式选择合理，术后出现支气管胸膜瘘、大出血，演变过程有一定的隐匿性，临床观察和处理有一定的困难。本院酌情认定被告对原告的损失应承担40%的赔偿责任。
八、法院判决
年5月24日法院判决，被告x医院赔偿原告姜某娟、陈某某、陈某和、龚某英医疗费10,元、伙食补助费72元、护理费元、营养费元、误工费元、丧葬费22,元、死亡赔偿金,元、被扶养人生活费85,元、精神损害抚慰金20,元、鉴定费元、交通费元、律师费10,元，合计元。
司法裁判案例。#医疗事故#。