肺癌是世界上发病率和病死率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占85%。由于侵袭性高，且缺乏有效的早期发现手段，导致大部分肺癌患者就诊时已是晚期。因此晚期NSCLC的治疗一直是肿瘤治疗的难点和重点。近年来，以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗显著改善了晚期肺癌患者的生存，改变了肺癌的治疗模式。单药免疫治疗，免疫联合化疗以及其他免疫联合治疗方案丰富了肺癌的治疗手段，给患者带来的曙光。百济神州公司自主研发的创新程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂替雷利珠单抗（百泽安?）联合化疗用于晚期非小细胞肺癌一线及二、三线治疗的临床研究RATIONALE、、均取得了可喜的成绩，有望给晚期NSCLC的治疗带来新希望。
本文分享一例IV期驱动基因阳性肺鳞癌老年病例，一线靶向治疗后疾病进展（PD），再次行基因检测驱动基因阴性，经替雷利珠单抗免疫治疗联合多西他赛化疗1周期、单药替雷利珠单抗免疫治疗1周期后，肿瘤病灶明显缩小，疗效评估部分缓解（PR），患者症状明显好转，且总体安全性和耐受性良好，体现了替雷利珠单抗联合化疗或单药用于二线治疗晚期肺鳞癌的良好疗效和可靠的安全性。病例提供：医院胡乃圣主任
胡乃圣主任
医院肿瘤内科副主任
安徽省抗癌专业委员会委员
安徽省肺癌专业委员会委员
安徽省肿瘤内科中西医结合专业委员会委员
安徽省全科医学肿瘤内科分会委员
全科医学会抗肿瘤临床专业委员会委员
阜阳市肿瘤内科专业委员会委员
阜阳市基层专家委员会专家委员
病例回顾一般资料：患者，女性，75岁。
主诉：确诊右肺癌2年，腹胀、腹痛2月。
现病史：患者于年3月因胃部疼痛，胸骨后灼热不适，伴腹胀、食欲不振、胸闷就诊，行胸部CT平扫示：1、右肺下叶占位并纵膈、右颈根部淋巴结增大，建议结合病检考虑恶性肿瘤。2、右侧胸腔积液，右侧胸膜肥厚。3、两肺多发小结节，双侧腋窝淋巴结增大。-03-15行肺穿刺活检病理示：右肺下叶鳞癌。-03-22上海阿克曼基因检测公司检测报告：EGFRcon21LR，LQ突变。随后口服一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）埃克替尼靶向治疗，治疗后症状明显好转。口服靶向药物2月后复查胸部CT提示肿瘤明显缩小，疗效评价PR，后继续靶向维持治疗21月（期间患者家属自行调整靶向药物埃克替尼为吉非替尼，原因不详），未按时随访。2月前患者出现上腹饱胀、疼痛，NRS评分4分，医院治疗后无好转就诊于我院。
既往史：有高血压病史3年，3月前患者停服降压药，血压正常。无糖尿病史。
个人史及家族史：吸烟40余年，6支/天，戒烟7年。无手术外伤史，无输血史，无嗜酒史，否认家族性肿瘤及遗传病史。
体格检查：KPS评分80分，NRS评分2分，BSA1.33㎡。
辅助检查：-03-15胸部增强CT：1、右肺下叶占位并纵隔、右颈根部淋巴结增大，建议结合病检考虑恶性肿瘤。2、右侧胸腔积液，右侧胸膜肥厚。3、两肺多发小结节，双侧腋窝淋巴结增大。
-03-23肺穿刺活检病理：（右肺下叶）肺小细胞癌，考虑为鳞状细胞癌，建议免疫组化标记。
-03-27上海阿克曼基因检测公司检测报告：EGFRcon21LR，LQ突变。
-03-01腹部CT平扫：1、肺癌靶向治疗改变，右肺肿块肝脏转移灶征象，与本院（.06.20）前片对比明显进展，建议增强扫描；2、右肺下叶间质性肺炎，建议治疗后复查（图1）。
-03-09鼎晶生物基因检测：EGFR18、19、20、21外显子无突变。
-03-01肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）＞ng/ml。
-04-05肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）4.51ng/ml。
图1-03-01胸腹部CT平扫：肺癌靶向治疗改变，右肺肿块肝脏转移灶征象
诊断：1、右肺鳞癌cT4N3M1IV期双肺转移纵隔、右颈部淋巴结转移肝转移。2、癌性疼痛（伤害感受性）。3、高血压3级（高危）。
治疗经过1一线治疗（靶向治疗）
治疗方案：患者自年03月至年03月接受一代EGFRTKI埃克替尼序贯吉非替尼靶向治疗。
疗效评估：PR。
无进展生存期（PFS）：23个月。
2二线治疗（免疫联合化疗）
治疗方案：因患者一般情况差，自年03月08日接受多西他赛（80mgd1）联合替雷利珠单抗（mgd1）Q3W方案治疗1周期，治疗后患者出现IV度骨髓抑制，I度消化道反应，暂停化疗。自年03月30日接受替雷利珠单抗（mgd1）Q3W方案单药治疗1周期，治疗后患者腹胀、腹痛明显好转。
第2周期后疗效评估为PR，复查胸部平扫CT示右肺下叶肿块明显缩小（最大截面65mmx53mm→47mmx31mm），肝脏转移灶最大（42mmx33mm→35mmx27mm）（图2）。
图2-05-09胸腹部CT平扫：右肺肿块、肝转移瘤较前均明显缩小
疗效评估：PR。
安全性评价：第1周期替雷利珠单抗免疫治疗联合多西他赛化疗，患者出现IV度骨髓抑制，I度消化道反应；第2周期调整为替雷利珠单抗单药免疫治疗后，患者仅出现1度消化道反应、乏力，可自行缓解。治疗期间免疫治疗总体安全性和耐受性良好。
病例小结这是一例初诊为IV期驱动基因阳性的肺鳞癌老年病例，一线使用一代EGFRTKI靶向治疗耐药后再次行基因检测驱动基因阴性，无靶向治疗机会。且患者体质较差，难以耐受常规足量化疗。因此选择了免疫治疗联合多西他赛单药减量化疗。但1周期单药化疗后仍出现了严重化疗不良反应，难以耐受，继续使用单药替雷利珠单抗免疫治疗1周期后患者临床症状明显缓解，肿瘤病灶明显缩小，疗效评估达PR，且总体安全性和耐受性良好。
病例点评：医院刘振昌教授
刘振昌教授
医院肿瘤科主任，主任医师
安徽省基层名中医，太和县科技拔尖人才，太和县产业领*人物
安徽省医学会肿瘤学分会医院肿瘤专业协作委员会主任委员
安徽省中医肿瘤专业委员会副主任委员
安徽省中西医结合肿瘤专业委员会常委
中国中医药研究促进会委员
阜阳市抗癌协会常务理事
阜阳市医学会肿瘤专业委员会委员
从事恶性实体肿瘤的内科治疗二十余年，包括化疗、内分泌治疗、介入消融治疗、支持治疗等
尤其擅长中医药辨证治疗
以第一作者在国家级核心学术期刊上发表论文10余篇
专家点评肺癌目前仍是世界范围内发病率和致死率最高的恶性肿瘤，组织病理学类型分为NSCLC和小细胞肺癌（SCLC），其中NSCLC约占85%[1]。以EGFR、ALK、ROS1、MET等为代表的驱动基因为NSCLC的精准治疗提供了依据和靶点，分子靶向治疗的出现提升了患者的生存质量并延长了生存期[2]。鳞癌相对于肺腺癌潜在驱动基因靶点较少，靶向治疗机会较少，目前临床治疗仍以化疗为主[3-4]。该患者病理类型为鳞状细胞癌，驱动基因EGFR21外显子敏感突变，一线使用一代EGFRTKI靶向治疗PFS达23个月，疗效可喜。
免疫检查点抑制剂因其特有的长拖尾效应，能给部分晚期NSCLC患者带来长生存。越来越多的研究显示免疫治疗同样可为部分驱动基因阳性NSCLC患者带来获益，但免疫治疗介入的时机、治疗方案的选择以及预测生物标记物等问题仍不十分明确，值得进一步探讨。该患者一线治疗进展后再次行基因检测无驱动基因突变，失去靶向治疗机会，但患者体质较差，难以耐受常规化疗，与患者及家属充分沟通后选择免疫治疗联合多西他赛单药化疗。
替雷利珠单抗是百济神州公司自主研发的创新程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂。基于RATIONALE研究的优秀结果，国家药品监督管理局（NMPA）已于年1月12日正式批准了替雷利珠单抗联合化疗用于晚期鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。RATIONALE研究的中期数据也表明，替雷利珠单抗治疗接受铂类化疗后出现疾病进展的二/三线局部晚期或转移性NSCLC患者疗效显著，ORR、PFS、OS均优于化疗组。且无论PD-L1表达阳性还是阴性，患者的OS均有获益[5]。该患者二线治疗中选择了替雷利珠单抗联合多西他赛治疗方案，因化疗副反应不能耐受，第2周期治疗单用替雷利珠单抗免疫治疗，2周期治疗后评估疗效快速达PR，且治疗过程中免疫治疗耐受性良好。
免疫治疗正在改变着肺癌的治疗格局，对于有相应靶点药物的驱动基因阳性的晚期NSCLC患者，在靶向治疗进展且无靶向药物可用时，免疫治疗能为部分患者带来生存获益，我们有理由相信未来免疫治疗会给我们带来更多惊喜。我们期待替雷利珠单抗RATIONALE研究的最终数据，开启晚期NSCLC治疗的新篇章。
参考文献
[1]BrayF,etal.CACancerJClin..68(6):-.
[2]PlanchardD,etalAnnOncol29(Suppl4:iv-).
[3]ThatcherN,etalLancetOncolJul16(7)-74.
[4]SonieJC.etalLancetOncol.16(8)-.
[5]AACRANNUALMEETING:APRIL10-15,ANDMAY17-21,预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇