引言
华中科技大学同医院儿科刘桐林教授、方峰教授团队(第一作者*浩)于《中华儿科杂志》发表了一篇单中心回顾性研究，分析了儿童重症腺病*肺炎的临床特征、危重症及其死亡高危因素，以期为早期诊断及合理治疗提供临床依据。研究发现腺病*7型所致儿童重症腺病*肺炎的病死率较高；鼻咽拭子腺病*核酸和血液或肺泡灌洗液mNGS检出率较高(分别为75%、92%和96%)，有助于早期诊断，且mNGS可用于分型；对于4岁以下儿童，持续发热、肺部广泛病变和IL6水平明显升高者应高度警惕危重症和不良预后；早期较大剂量利巴韦林联合综合疗法有助于改善其预后。
01
研究方法
研究对象
选择华中科技大学同医院PICU于年1-10月收治的重症腺病*肺炎患儿(75例)作为研究对象。按照病情分析患儿分为重症组和危重症组。
重症腺病*肺炎患儿的诊断标准：依据腺病*感染诊疗指南和儿童腺病*肺炎诊疗规范，符合肺炎诊断标准并具备腺病*感染证据为腺病*肺炎的确诊依据。
研究方法
医院电子病例管理系统，调取患儿临床病例资料，分析患儿的临床特点包括性别、年龄、基础疾病、临床表现、实验室检查、影像学检查以及采取的治疗措施。病原学检测方法主要有：腺病*抗原和核酸检测、特异性IgM抗体检测、mNGS检测(送检华大基因进行检测)。
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研究结果
一般资料及季节分布
共纳入75例重症腺病*肺炎患儿，其中重症组30例(40%)、危重症组45例(60%)，男女比例2.26:1。发病时间为年1至7月共73例(97%)。
临床特点
75例患儿均有发热，多为稽留热或弛张热，热峰38.5-40.5℃，均有咳嗽、气促及肺部湿啰音；80%出现明显喘息，87%在发热7-10天出现呼吸困难，60%发生呼吸衰竭。
实验室检查
所有氧饱和指数均下降，87%CRP升高，89%PCT升高，92%IL-6升高；病程中65%出现白细胞下降，92%有心肌损伤，67%有肝脏损伤，4%有肾损伤。
腺病*病原学检查
鼻咽拭子抗原阳性率为21%，血清腺病*IgM抗体阳性率13%，鼻咽拭子腺病*核酸阳性率为75%，68例患儿行血和(或)BALF样本的mNGS检测，共97%检出腺病*(66例)，其中95%(65例)为腺病*7型。危重症血mNGS腺病*阳性率及腺病*序列数均明显高于重症组。
合并其他病原感染
33例患儿血清支原体IgM抗体阳性，其中6例(18%)BALF样本mNGS检出支原体核酸序列，确定为现症支原体感染；真菌感染13例(17%)，病*感染14例(19%)，合并细菌感染14例(19%)。重症组与危重症组合并支原体、细菌、流感病*、真菌及2种以上病原比率差异无统计学意义。
影像学检查
73例患儿行胸部X线片检查，以双肺斑片影(60例，82%)、片状实变影(38例，52%)及胸腔积液(30例，41%)多见。64例患儿行胸部CT检查，以双肺斑片影(60例，94%)、肺实变和(或)不张(53例，83%)及片状磨玻璃样改变(51例，80%)多见。64例存活患儿肺病变范围有8%累及1个肺叶，3%累及2个肺叶，11%累及3个肺叶，8%累及4个肺叶，70%累及5个肺叶。11例死亡患儿全部累及5个肺叶，以实变为主，其中8例有胸腔积液、2例有颈部及纵隔积气。
并发症
75例患儿中41%出现胸腔积液，危重症组合并胸腔积液和(或)气漏比率高于重症组。
治疗
采用综合治疗措施，包括重症监护、氧疗、机械通气、静脉用免疫球蛋白、激素、肺泡灌洗液、保护器官功能等，并予较大剂量利巴韦林抗病*治疗。危重症组利用利巴韦林治疗后发热超过3d者比率显著高于重症组。58例(77%)行纤维支气管镜肺泡灌洗术。辅助呼吸包括持续起到正压通气41例(55%)和有创机械通气18例(24%)。临床转归
治愈58例(77%)，好转6例(8%)，死亡11例(15%)。死亡患儿均为危重症组，均为腺病*7型感染，其中男8例、女3例，年龄6月龄至3岁10月龄。PICU住院时间为9.0d。
危重症和死亡高危因素分析
通过单因素及多因素Logistic回归分析显示5个肺叶受累是危重症发生的独立危险因素，IL-6＞ng/L是危重症患儿死亡的独立危险因素。03
结果讨论
◆在本组重症腺病*肺炎病例中，95%为腺病*7型，11例死亡病例全部为腺病*7型，说明腺病*7型更容易引发重症肺炎，病死率更高。从本组重症患儿年龄分布来看，6月龄至5岁占比高达88%，危重症组＜4岁比率明显高于重症组，提示6月龄至4岁为儿童腺病*肺炎发生危重症和死亡的高危人群，故对于低龄患儿应警惕其危重化趋向。
◆儿童腺病*肺炎进展快，只有早期识别和诊断才能及早敢于性综合治疗。基于重症腺病*肺炎病情凶险和快速发展的特点，为尽快明确病原体选择了mNGS技术进行核酸检测，结果发现BALFmNGS阳性率高达96%，采用血样本行mNGS检测，阳性率亦高达92%，与BALFmNGS检测有很好的一致性，提示重症腺病*肺炎患者存在持续性病*血症。
◆本组危重症病例高达60%，病死率为15%，提示重症腺病*肺炎病情凶险。单因素回归分析显示，入PICU前发热时间是危重症高危因素，而入PICU后发热时间同为危重症及死亡的高危因素，提示发热时间长是重症腺病*肺炎是否走向危重症或死亡的有效预测因素，尤其是入住PICU给予积极全面综合治疗后仍有持续发热提示预后不良。多因素回归分析发现，IL-6＞ng/L是唯一的独立危险因素，提示腺病*诱导的炎症风暴对于疾病转归有决定性意义，这与目前成人新型冠状病*肺炎的临床特点极为相似。◆重症腺病*肺炎易合并细菌和曲霉菌感染，在治疗过程中要更加注意抗菌药物和激素的合理应用，同时注意合并感染的监测与预防，并及时调整治疗。利巴韦林尽早使用效果更佳，尤其在无条件使用西多福韦的情况下，较大剂量利巴韦林可尽早使用。参考文献：
[1]*浩,陈瑜,*娅,闫苗苗,邓钰,张文迪,袁义,熊鹏,方峰,刘铜林.儿童重症腺病*肺炎的临床特征及高危因素分析[J].中华儿科杂志,,59(01):14-19.
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