作者：李丹，高金莹
单位：医院呼吸与危重症医学科
中年男性患者，病程短，急性起病，短时间内出现双肺弥漫性改变并伴炎症指标升高，考虑感染性因素还是非感染性因素所致？治疗方案如何选择？
临床资料
一般情况患者，男性，48岁，因“间断发热1周”于年5月15日入我院急诊科。
现病史患者1周前沐浴后出现发热，体温最高39℃，发热时伴有畏寒、寒战，每日发热次数频繁，热型无明显规律，偶有咳嗽，无痰，伴气短，卧位加重，坐起后好转，医院医院，给予抗感染、对症治疗（头孢类药物，具体不详），仍有发热，入院2天前（年5月13日）医院行肺部CT检查，结果提示右肺中叶小结节，右侧少量胸腔积液，为求进一步治疗来我院，急诊以“发热原因待查”收入科，患者入急诊观察室后，先后给予“美洛西林舒巴坦联合莫西沙星”治疗1天，“头孢吡肟联合莫西沙星”治疗2天，后患者仍有间断发热，体温最高39℃，咳嗽较前加重，咳少量*痰，呼吸困难逐渐加重，于1天前（5月18日）指尖血氧饱和度下降至78%，急诊复查肺部CT（图1），提示双肺间质性炎症改变，呈均匀一致的磨玻璃影，似见多发小结节。为求进一步治疗转入我科RICU。
图1患者胸部CT（年5月18日）
注：双肺间质性炎症改变，呈均匀一致的磨玻璃影，似见多发小结节，双侧少量胸腔积液
既往史及其他高血压病史10年，血压最高/mmHg，规律口服苯磺酸左氨氯地平2.5mg，每日1次，血压控制于/80mmHg左右；10年前行痔疮手术；入院10天前行输尿管碎石手术；吸烟史30年，平均每天20支，未戒烟；否认肝炎、结核病史；否认食物、药物过敏史；否认嗜酒史；否认疫水、疫区接触史。
化验检查血常规（5月16日）：WBC7.76×/L，NE%79%，NE6.15×/L，Hbg/L，PLT×/L。
CRP73.87mg/L，PCT0.72ng/ml。
肝功能：AST.6U/L，ALT.1U/L，r-GTU/L，总蛋白53.5g/L，白蛋白30.5g/L，总胆红素82.6μmol/L，直接胆红素55.6μmol/L，间接胆红素27μmol/L。
肾功能：尿素氮5.77mmol/L，肌酐.9μmol/L。
凝血功能、外科综合、大便常规、心肌损伤标志物、BNP、血糖、ANA系列正常。
中段尿培养、血培养正常。
痰结核菌涂片：阴性。
尿潜血（+++），尿红细胞计数.3/μl，尿白细胞计数75.5/μl。
甘油三酯2.34mmol/L，钾2.73mmol/L，钠.3mmol/L，氯99mmol/L，钙1.84mmpl/L。
癌胚抗原8.64ng/ml，神经元特异性烯醇化酶36.45ng/ml，糖类抗原.67U/ml。
腹部彩超：肝实质弥漫性病变，胆囊结石，脾轻度肿大，腹腔少量积液。
甲状腺超声：正常。
腹部CT：脂肪肝，胆囊炎，双肾多发小结石，右侧肾盂及输尿管轻度积水，壁厚，周围渗出，腹腔少量积液。
入科查体体温37.5℃，脉搏95次/min，呼吸36次/min，血压/90mmHg，指尖血氧饱和度96%（无创呼吸机辅助通气S/T模式：IPAP16cmH2O，EPAP6cmH2O，FiO%），双肺呼吸音粗，双下肺散在湿啰音。
诊断和治疗入院诊断及初步处理
患者入院诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，结合胸部CT改变考虑巨细胞病*（CMV）肺炎可能性大，故给予更昔洛韦抗病*，因PCT偏高，暂继续给予头孢吡肟抗感染，无创呼吸机辅助通气治疗。完善病原学检查
血CMV核酸定量8.34E+02copies/ml。呼吸道病原核酸（关于细菌）：MRSA阳性；4次痰培养、3次血培养、2次痰真菌涂片、七项呼吸道病原核酸（病*）、EBV核酸、真菌D葡聚糖试验、甲型流感、乙型流感、新型H1N1流感病*核酸检查均阴性。
病情变化及治疗方案调整病原学检查支持CMV感染，但胸部CT改变不支持典型MRSA感染，暂未给予抗MRSA治疗，治疗5天后患者发热频率较前减少，CRP降至55.4mg/L，逐渐停止呼吸机辅助通气，改为经鼻高流量吸氧，但患者仍有发热，体温最高38.3℃，血常规显示中性粒细胞比例均高于80%，3次痰细菌涂片均提示革兰氏阳性球菌，考虑可能合并MRSA感染，故联合利奈唑胺抗感染治疗，患者于加用利奈唑胺治疗1天后未发热，治疗1周后咳嗽较前减轻，咳少量白色黏痰；逐渐停止经鼻高流量，改为鼻导管低流量吸氧，停止吸氧后氧分压为65mmHg；血常规、PCT降至正常；CRP降至22mg/L；复查血CMV核酸定量正常，停止更昔洛韦治疗。
入科第7天复查胸部CT（图2）提示炎症加重，考虑影像学滞后可能性大，同时痰结核菌X-pert检测回报阳性，考虑同时合并肺部结核感染，建议抗结核治疗，患者要求出院，建议出院后继续使用利奈唑胺至总治疗时间14～21天，医院就诊，于门诊复诊。
图2入科第7天复查肺部CT提示炎症加重
患者出院后继续使用利奈唑胺至总治疗时间17天（6月7日），复查胸部CT（图3）提示炎症明显吸收好转，仍可见细小结节样改变，但患者停用利奈唑胺2日后出现咳嗽加重，无痰，发热，体温最高37.5℃，伴有明显乏力，于门诊就诊，考虑患者出现低热、乏力、咳嗽加重可能与结核感染有关，建议患者医院就诊，患者因个人原因未医院就诊，停利奈唑胺1周后咳嗽症状加重，发热体温最高39℃，后患者自行服用抗结核药物治疗1周，体温降至正常，自行停止抗结核治疗，医院，给予“左氧氟沙星”抗感染治疗，住院期间患者仍有间断发热，体温最高37.5℃，咳嗽重，乏力明显，出院1个月后复查胸部CT（图4），考虑胸部CT改变为血行播散型肺结核可能性大，回顾患者住院治疗期间应用利奈唑胺后体温降至正常，咳嗽、呼吸困难症状明显好转，不能除外利奈唑胺抗结核作用所致，再次建议医院就诊，后患者医院，诊断为急性血行播散型肺结核，给予抗结核治疗，1个月后患者乏力、咳嗽症状明显好转，出院后继续抗结核治疗。
图3患者出院1周胸部CT
注：肺内炎症明显吸收好转，仍可见细小结节样改变
图4患者出院1个月胸部CT
注：肺内病变加重，不除外血行播散型肺结核
导致胸部CT双肺弥漫均匀磨玻璃影改变的原因都有哪些？治疗方面需要注意哪些问题？
讨论
结核病是我国重点防治疾病之一，肺结核是由结核分枝杆菌引起的下呼吸道感染性疾病，是结核病的最常见类型，也是发展中国家具有高患病率和病死率的一种疾病。部分结核患者中*症状不典型，且结核影像学形态呈多种表现，导致临床上仍有大量的肺结核病例存在误诊或漏诊，延误了治疗。本文报道我科收治的1例胸部CT弥漫性改变，疑似重症CMV肺炎患者，治疗过程中应用了利奈唑胺抗MRSA，经治疗后好转，出院后再次加重，最终确诊为血行播散型肺结核，抗结核治疗后好转，这也提示在临床治疗中，对于弥漫性肺部改变疾病，应考虑结核的可能性，并在抗MRSA治疗过程，不要因为忽视了利奈唑胺的抗结核作用而延误诊断。
本病例患者为中年男性，病程短，急性起病，短时间内出现双肺弥漫性改变并伴炎症指标升高，考虑肺部改变为感染原因所致可能性大，分析可能导致胸部CT双肺弥漫均匀磨玻璃影改变的原因如下：
（1）CMV肺炎：CMV肺炎临床表现为持续发热、干咳和呼吸困难，早期胸部X线胸片肺部浸润很少或没有，但伴有不同程度的低氧血症。免疫正常患者感染后多病程自限，免疫功能缺陷患者（该患者后行细胞免疫检查提示CD4+明显减低），肺炎病理可呈粟粒样改变，影像学表现为双肺弥漫的磨玻璃影，同时可发现小结节、树芽征和晕征。患者临床表现为突然出现呼吸急促，严重呼吸窘迫，低氧血症，常在3天内需进行机械通气支持或死亡。本病例中结合该患者发病过程，高度怀疑CMV肺炎。CMV肺炎确诊需行肺活检或肺泡灌洗检查，因患者转入时需无创呼吸机辅助通气，家属拒绝气管镜检查等原因，暂给予更昔洛韦抗病*，行血CMV核酸定量检查提示存在CMV感染，且抗病*治疗后病情有好转，但体温仍不能降至正常，咳嗽重，考虑合并其他感染。
（2）PCP：PCP易发生于HIV感染后、器官移植后、肿瘤及其他应用免疫抑制剂后等免疫功能损害的高危人群。主要症状包括发热、干咳及进行性呼吸困难，体征不明显。非HIV感染合并PCP起病更急，进展迅速，肺部炎症反应和低氧更重，病死率更高。胸部X线典型改变为双肺弥漫性或肺门旁分布的磨玻璃影或网格影，可以进展为实变影；高分辨率CT（HRCT）表现包括散在或弥漫性分布的磨玻璃影，且常呈斑片状或局限性的形式，并有沿肺的中轴或肺门周围分布的优势，典型表现还包括囊性病变，自发性气胸及上叶分布的实变影像。该患者存在免疫功能损害，入院时结合胸部CT双肺弥漫性磨玻璃影改变，不能完全除外PCP感染，该诊断也依赖气管镜检查，但本病例未针对PCP治疗，病情好转，暂不考虑PCP。
（3）肺炎支原体肺炎：肺炎支原体肺炎胸部CT也可以表现为间质性改变伴有肺部小结节状阴影，病灶以小叶性分布为特点，但该患者胸部影像学表现为双肺弥漫分布的磨玻璃影，且于急诊科应用莫西沙星抗感染治疗后症状无明显缓解，考虑肺炎支原体肺炎可能性小。
（4）真菌感染：侵袭性肺曲霉病感染早期影像学检查可见胸膜下密度增高的结节，病灶周围可出现晕轮征，是病灶周围水肿或出血导致，念珠菌肺炎少数患者影像学也可表现为肺间质性病变，亦可呈粟粒状阴影，但肺真菌病一般影像改变出现更早，临床表现感染中*症状更重，该患者病程特点不能除外肺真菌病，入科时给予积极检查未见真菌感染证据。
（5）血行播散型结核：血行播散型肺结核常表现为双肺大小、密度基本均一一致的粟粒样结节，可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大，但血行播散型肺结核一般继发于原发性肺结核，本病例胸部CT改变未见典型原发性肺结核改变，否认既往结核病史，故血行播散型肺结核最初未作为主要鉴别诊断考虑，但仍不除外，给予反复查痰结核菌涂片并提检痰X-Pert检查，患者痰X-Pert检查阳性，但经抗感染、抗病*治疗后好转，最初考虑合并结核感染，而轻视了利奈唑胺的抗结核作用，患者停药后再次加重，结合复查肺部CT改变，最终考虑血行播散型结核。
同时，患者有发热，呼吸困难，肺部CT表现为均匀的间质肺改变，不能排除风湿免疫相关疾病，故入科时积极完善自身免疫病相关检查，但未见异常改变。
总结
目前，临床上肺部CT弥漫性间质性改变或伴有结节样改变的类似重症肺炎的病因诊断仍是难题，其原因可能是感染性的，也可能是非感染性的。对于感染性肺炎而言，病原学诊断是关键。对于这类情况，我们要加强对各类病原体感染后临床特点及影像改变的认识，多做总结，同时应更早、更全面地针对可能的病原进行筛查，为治疗提供依据。本病例再次提醒我们，肺结核的临床表现及影像改变多种多样，遇到“四不像”的病例，不要放过结核的筛查。同时，本病例还进一步加深了我们对利奈唑胺抗结核的认识。利奈唑胺作为经典的抗耐药球菌药物，一直被作为二线的抗结核药物，但因其价格昂贵，而结核病疗程较长，多数患者因经济负担不会选择该药进行抗结核治疗。但在一些特殊的临床诊疗过程中，利奈唑胺仍发挥了优异的抗结核作用，并越来越受到临床医生的认可。年3月，中华医学会结核病学分会利奈唑胺抗结核治疗专家共识编写组发布了《利奈唑胺抗结核治疗专家共识》，该文详细阐述了利奈唑胺抗结核的主要作用机制及相关的临床应用研究，规定了其抗结核的适应证、禁忌证及应用方案。本病例应用利奈唑胺期间，胸部影像学吸收良好，停药后复发，再次应用常规抗结核治疗后，临床症状缓解，影像学吸收情况待继续随访。参考文献
[1]CunhaBA.Cytomegaloviruspneumonia: