（1）胸腔积液诊断：（三步骤：a确定有无胸腔积液；b确定胸腔积液性质；c寻找胸腔积液的病因。）
①限制性呼吸困难+肺部叩诊实音或浊音+语音震颤减弱+呼吸音消失=胸腔积液
②结核中*症状+胸腔积液（胸膜摩擦音）+胸腔积液常规以淋巴细胞为主，ADA40U/L+胸腔积液找到结核杆杆菌/诊断性结核治疗有效=结核性胸膜炎
③原发肿瘤的临床表现+胸腔积液生长速度快、积液量大、呈血性+胸腔积液查到肿瘤细胞（胸腔积液中各种肿瘤标志物显著升高）=恶性胸腔积液
（2）脓胸诊断：
感染中*症状（发热、咳嗽、咳痰、胸痛等）+伴或不伴胸腔积液症状和体征+胸腔积液呈脓性；检查胸水常规以中性粒细胞为主；革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性=脓胸
急性脓胸—纵膈向健侧移位；慢性脓胸—纵膈向患侧移位
10.血胸和气胸（1）诊断：
①胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影＝血胸。
②胸部外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+胸片示肺压缩＝闭合性气胸。
③胸部外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失＝张力性气胸。
④胸部外伤史+明显呼吸困难+气管偏移+纵膈扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失＝开放性气胸。
（2）治疗：
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①一般气胸治疗：观察、胸穿抽气、胸腔闭式引流、抗生素、止痛、祛痰。
②张力性气胸治疗：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧；紧急救治、排气减压；胸腔闭式引流；开胸探查。余同一般气胸。
③开放性气胸治疗：一经发现，必须立刻急救，尽快封闭胸壁创口，同时进一步检查和了解伤情，安放胸腔闭式引流，必要时应尽早剖胸探查处理。
④血胸的治疗：防休克，积极止血；胸腔引流清除胸腔内积血；防止感染，处理并发症；防止血胸机化致呼吸功能障碍。
11.肋骨骨折（1）诊断：
①胸外伤+胸廓挤压征阳性+骨擦音（感）＝肋骨骨折。
②胸外伤+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音（感）＝连枷胸（闭合性多根多处肋骨骨折）。
（2）鉴别诊断：①胸壁挫伤；②心梗；③主动脉夹层破裂。
（3）辅助检查：①胸片；②必要时行CT检查。
（4）治疗：止痛、胸壁固定。
02考题练习病历摘要
男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。
患者10年前开始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳*脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV1改善率6%（ml）”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.3℃，P次/分，R23次/分，BP/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.72，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
病历摘要
女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续3~4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量*痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.88，PLT×/L。
胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
习题1
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.慢性阻塞性肺疾病。（2分）
2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）。（2分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（6分）
1.慢性阻塞性肺疾病
（1）老年男性，长期大量吸烟史。（1分）
（2）慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短。（1分）
（3）肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。（1.5分）
（4）1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。（0.5分）
2.左侧自发性气胸
（1）突发呼吸困难加重，伴左胸不适。（1分）
（2）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.支气管哮喘。（1分）
2.支气管扩张。（1分）
3.肺栓塞。（1分）
4.肺大疱。（1分）
四、进一步检查（3分）
1.胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）。（1分）
2.动脉血气分析检查。（1分）
3.心电图，超声心动图检查。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.休息、鼻导管吸氧。（1.5分）
2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。（2分）
3.应用支气管舒张剂。（1分）
4.戒烟，健康教育。（0.5分）
习题2
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.支气管哮喘。（3分）
2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.支气管哮喘
（1）中年女性，慢性病程。（0.5分）
（2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。（1分）
（3）过敏性鼻炎病史。（0.5分）
（4）双肺可闻及哮鸣音。（0.5分）
（5）支气管舒张试验阳性。（1分）
2.右下肺炎
（1）发热伴咳嗽、咳*痰。（0.5分）
（2）中性粒细胞比例增高。（0.5分）
（3）胸部X线片示右下肺斑片状阴影。（0.5分）
三、鉴别诊断（3分）
1.慢性阻塞性肺疾病。（1.5分）
2.左心衰竭。（1分）
3.变态反应性肺浸润。（0.5分）
四、进一步检查（5分）
1.动脉血气分析。（1分）
2.外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE。（1分）
3.痰病原学检查（细菌培养+药敏试验）。（0.5分）
4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。（0.5分）
5.症状控制后复查肺功能。（1分）
6.症状控制后行皮肤过敏原试验。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.休息、吸氧、止咳、祛痰。（0.5分）
2.口服或静脉点滴糖皮质激素。（1.5分）
3.联合使用支气管舒张剂。（1.5分）
4.抗感染治疗。（1分）
5.必要时机械通气治疗。（0.5分）
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