中华胸心血管外科杂志,,38(2):84-87.夏海峰，潘良彬等
摘要目的讨论单操作孔胸腔镜下肺癌根治术后选择不同直径胸管是否加负压引流球对胸腔引流效果的影响。方法收集年1月至年9月医院胸外科行单操作孔胸腔镜下肺癌根治术例患者，将其分为A和B两组，每组例，A组术后放置1根28#胸腔引流管，B组术后放置1根20#胸腔引流管+1根沟槽负压引流球。结果分别比较A、B两组间患者手术后胸腔引流量、胸腔引流管留置时间、术后疼痛、术后需行胸腔穿刺发生率、住院时间及总住院费用。A、B两组患者在性别、年龄、术后病理类型、手术切除范围等一般资料方面比较差异无统计学意义(P0.05)；术后胸腔引流总量[(.31±.29)ml对(.35±.93)ml]和胸腔引流管总留置时间[(5.69±2.55)天对(5.42±1.94)天]两组之间差异无统计学意义(P0.05)；不同直径胸腔引流管留置时间[(5.69±2.55)天对(2.88±0.64)天]差异有统计学意义(P0.05)；住院[(12.64±2.89)天对(11.25±1.62)天]与总住院费用[(.00±.04)元对(.00±.82)元]差异有统计学意义(P0.05)；术后疼痛VAS评分方面，术后1天(3.66±0.51对3.57±0.49)、术后2天(4.09±0.48对4.17±0.53)、术后3天(5.62±0.87对5.85±1.06)差异无统计学意义(P0.05)，术后5天(4.47±1.01对3.51±0.49)差异有统计学意义(P0.05)；术后需行胸腔穿刺发生率A组为10%，B组为0，差异有统计学意义(P0.05)。结论单操作孔胸腔镜下肺癌根治术后使用细管引流，并加用1根负压引流球，不会导致患者术后疼痛加重，负压引流球可带管出院，从而节省患者住院时间，并可显著控制术后患者行胸腔穿刺发生率，进而降低患者所需术后总费用。近年来，随着微创技术应用于胸外科，传统开胸手术已逐渐被腔镜手术所代替，腔镜手术较前具有创伤更小、恢复更快、术后疼痛更轻及并发症更少等优点[1]。目前，腔镜下肺癌根治术已成为早期肺癌主要手术方式，其中单操作孔、单孔是主流[2]。既往研究显示[3,4,5]，留置胸腔引流管是引起行腔镜下肺癌根治术患者术后疼痛的主要原因之一，加上快速康复理念不断地深入，胸腔引流管在数量、粗细、质地等方面不断发生改变。本文主要通过对比选择不同直径胸腔引流管对行单操作孔下肺癌根治术患者术后胸腔引流效果的影响。资料和方法收集年1月至年9月期间在医院胸外科行单操作孔胸腔镜下肺癌根治术例患者。所有患者术前均未行放化疗及免疫治疗，符合胸腔镜手术指征，术后病理诊断为非小细胞肺癌，且术后未出现出血、脓胸、支气管胸膜瘘等需要二次手术。将所有入选患者分为A和B两组，各例，A组术后放置1根28#胸腔引流管到胸顶，B组术后放置1根20#胸腔引流管到胸顶+1根沟槽负压引流球到后肋膈角。一般资料见表1。所有患者麻醉方式均为全麻，双腔气管插管，单肺通气。均行单操作孔胸腔镜下肺癌根治术，观察孔一般选取腋后线第8肋间，长约2cm，操作孔一般选取腋前线第4或第5肋间(主要依据手术切除肺叶的位置)，长约3cm。首先，从观察孔置入胸腔镜，探查整个胸腔内大致概况，随后使用腔镜器械(双关节)、吸引器或超声刀等从操作孔进入，可楔形切除的肿瘤利用切割闭合器直接切除，送快速病理诊断为肺癌，进而行肺癌根治术。对于不适合楔形切除的肿瘤，则直接行肺叶切除，即首先分离下肺韧带和纵隔胸膜，解剖出动静脉与支气管，切割闭合器予以离断，叶裂发育不全患者使用"隧道法"，切除的整个肺叶送快速病理证实为肺癌后，再行淋巴结清扫，一般左侧清扫第5~11组淋巴结，右侧清扫第2、4、7~11组淋巴结，手术结束前需膨肺检查有无支气管残端漏气及胸腔内有无活动性出血。
胸腔引流管放置位置：A组手术结束后于观察孔位置放置1根28#胸腔引流管到胸顶，B组手术结束后于观察孔位置术后放置1根20#胸腔引流管到胸顶和1根沟槽负压引流球到后肋膈角。
胸管拔除指征：术后经拍摄X线胸片提示肺复张良好，无明显积气、积液；咳嗽时胸瓶内无明显气泡逸出，胸管波动幅度≤6cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，引流量≤ml/天。A组术后达到上述条件即可拔除胸腔引流管，B组术后达到上述条件先拔除细管，保留负压引流球，观察负压球始终处于压瘪状态，且引流量≤ml/天，即可拔除，若大于ml/天，可予留置引流管出院，待引流量≤ml/医院复查以拔除。
术后疼痛VAS评分[6]：0分为无痛；1~3分为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7~10分为重度疼痛。两组患者术中均行肋间神经阻滞，使用剂量及药物种类基本一致，分别于术后1、2、3及5天记录两组患者VAS评分。术后需行胸腔穿刺：于拔管后1医院复查X线胸片与胸腔B超，若B超显示积液范围大于3个肋间隙，深度大于40mm则提示积液较多，且患者感术侧胸闷明显，则需行胸腔穿刺抽液。分别记录两组患者术后再次行胸腔穿刺发生情况。
分别记录A、B两组所有患者术后胸腔引流量、胸腔引流管放置时间、总住院时间及总住院费用。
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，两组间比较使用t检验，计数资料使用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果两组患者均成功施行单操作孔胸腔镜下肺癌根治术，术中均未出现中转开胸等情况。术后胸腔引流总量与胸腔引流管留置时间两组之间差异无统计学意义(P0.05)。不同直径胸腔引流管留置时间差异有统计学意义(P0.05)。A组住院时间和总住院费用大于B组，差异有统计学意义(P0.05)。术后1、2、3天疼痛VAS评分差异无统计学意义(P0.05)；B组术后5天疼痛较A组患者减轻，差异有统计学意义(P0.05)。A组术后需行胸腔穿刺发生率为10%，B组为0，差异有统计学意义(P0.05，表1)。
讨论单操作孔胸腔镜技术目前已经广泛应用于治疗早期肺癌，甚至一些中央型肺癌，结合快速康复，可有效减轻患者术后疼痛，快速出院。既往研究[6]显示，单操作孔较传统多孔手术可有效减轻肺癌患者手术后疼痛。胸腔引流管留置时间则是患者术后疼痛体验不一的诱发因素之一[7,8]。目前，国内、外关于胸腔镜手术后放置粗管还是细管[9]，是单管还是双管[10]仍有分歧。大部分专家认为，单管术后疼痛比双管轻，有助于切口愈合等优点[11,12]。但也有缺点，即引流管直径较粗，质地较硬，术后长时间放置反而会增加患者疼痛，影响快速康复，进而导致住院时间增加，住院费用增加。
单操作孔胸腔镜下肺癌根治术后患者胸腔引流量可能与术中淋巴结剥离创面渗出有关[13]。有研究显示，术后放置2根胸腔引流管胸腔引流量比放置1根多[14]。本研究发现B组在使用细管引流的同时并增加了1根沟槽负压球，但在术后总胸腔引流量与胸腔引流管留置时间和A组相比差异无统计学意义，说明再增加1根沟槽负压球并未增加总引流量及胸腔引流管留置时间。另外，B组20#细管拔除时间明显早于A组，差异有统计学意义，说明B组处理方式与快速康复理念更相符。
肺癌根治术微创主要体现在切口上，术后疼痛主要与手术中损伤肋间神经相关，再加上术后放置胸腔引流管压迫肋间神经，进一步加重疼痛感[15]。既往有研究显示，放置粗胸腔引流管较放置细胸腔引流管和放置双管较放置单管均更易导致肋间神经受压迫，增加术后疼痛[16,17]。本组术后1、2、3天疼痛VAS评分差异无统计学意义，说明在细单管的基础上增加1根沟槽负压引流球并未加重术后疼痛感。20#细管一般于术后5天拔除，沟槽负压引流球继续保留，而此时大多数28#胸管尚未拔除，研究显示B组术后5天疼痛VAS评分明显低于A组，差异有统计学意义，说明及早拔除相对较粗的胸腔引流管，更有效减轻术后疼痛。
近年来，快速康复已应用于胸外科，如何有效管理术后胸腔引流管引流及控制术后疼痛变得异常重要。既往有专家报道为减轻术后疼痛，更提议使用单管引流，若手术出现漏气，患者一般情况较好，则嘱患者携带单腔引流瓶出院，后期复诊评估拔除胸腔引流管[18]。本研究B组采用类似的方式，出院时间早于A组，出院后携带负压球比水封瓶更易患者日常在家护理。且本组携带负压球出院的患者未发生胸腔引流管不良事件，B组总住院费用也少于A组，差异有统计学意义。目前，随着快速康复理念的普及，不少专家提倡早期拔除胸腔引流管，即引流量≥ml/天即可拔除胸腔引流管[19]，所面临的主要问题是拔管后胸腔积液增多，需要行胸腔穿刺，甚至再次放置胸腔引流管，本研究B组术后均未行胸腔穿刺，而A组发生率为10%，差异有统计学意义。
综上所述，单操作孔胸腔镜下肺癌根治术后使用20#细管引流并增加1根沟槽负压引流球，能尽早拔除主胸腔引流管，减轻术后疼痛，节省住院时间，有效控制术后行胸腔穿刺发生率，减少总住院费用。另外，受本研究例数限制，导致结果分析方面有些不足，仍需今后扩大样本量继续研究验证。
参考文献略
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