一、前言
（一）原发性和转移性肺部肿瘤流行病学
年全球肺癌新发病例约为万，因肺癌死亡万例。在我国肺癌发病形势更加严峻，年中国新发肺癌82万例，因肺癌死亡高达71万例，分别占全球的37.0%和39.8%。原发性肺癌主要分为：非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），分别占85%～90%和10%～15%。对于早期NSCLC外科切除是治愈的主要手段，但是由于各种原因，1/4～1/3的患者无法通过手术切除治疗。对于无法手术切除的早期NSCLC患者立体定向放射治疗（SBRT）是一种很好的选择，但是SBRT也有一定的局限性。因此许多新的局部治疗方法应运而生，包括影像引导下热消融（iIGTA）治疗等。IGTA已经应用于早期NSCLC的治疗，而且每年治疗NSCLC患者的例数迅速增加。肺部转移瘤在临床上十分常见，肺部是肿瘤转移的第2位常见器官，几乎1/3癌症死亡患者都存在肺部转移，肺转移肿瘤中上皮来源的肿瘤、肉瘤、生殖系统肿瘤、恶性黑色素瘤和其他肿瘤分别占到43%、42%、7%、6%及2%，目前已证实IGTA是治疗肺部转移瘤的有效方法之一。
（二）制定指南背景
二、肿瘤热消融的概念及热消融技术
（一）肿瘤热消融的概念
肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。
（二）热消融治疗技术
热消融治疗技术目前主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融、激光消融和高强度聚焦超声消融（HIFU），HIFU消融很少用于肺部肿瘤的消融治疗。
（三）引导方式
1.影像引导：经皮热消融治疗的影像引导技术有：CT、MR、超声、PET/CT和锥体束CT（CBCT）等。CT是肺部肿瘤消融治疗最常用的影像引导技术，其次是MR。
2.其他：
三、IGTA治疗肺部肿瘤适应证和禁忌证
（一）治愈性消融的适应证
1.原发性周围型NSCLC（UICC第8版肺癌分期）：（1）ⅠA期，因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除或不能进行SBRT；（2）ⅠA期，拒绝手术切除或SBRT；（3）早期NSCLC术后或放疗后局部复发或肺内单发转移（肿瘤最大径≤3cm，且无其他部位的转移病灶）；（4）单肺，各种原因导致一侧肺缺如（肿瘤最大径≤3cm，且无其他部位的转移病灶）；（5）多原发NSCLC（肿瘤最大径≤3cm，不适合手术切除或SBRT，且无其他部位的转移病灶）。
如果考虑在没有组织学确认的情况下进行经验性治疗，建议首先多学科（MDT）模式共同讨论，做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（SDM）制定最终诊疗意见。
2.肺部转移瘤：某些生物学特征显示预后较好的肺内寡转移瘤（如乳腺癌、肉瘤、肾癌、结直肠癌和肝细胞肝癌等引起的转移）。如果原发病能够得到有效治疗，可进行肺内寡转移瘤的消融治疗，消融后还需要进行必要的综合治疗。单侧肺病灶数目≤3个（双侧肺≤5个），多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤3cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤5cm，且无其他部位的转移。对于双侧肺肿瘤，不建议双侧同时进行消融治疗。
（二）姑息性消融的适应证
姑息性消融作为综合治疗的重要组成部分之一，治疗目的在于最大限度缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，并尽可能延长生命。姑息性消融的适应证最好由MDT讨论后决定。对于肿瘤最大径5cm或单侧肺病灶数目3个（双侧肺5个）的患者，单次治疗无法完全消融肿瘤时可以进行多针、多点或分次治疗，或与其他治疗方法联合应用。如肿瘤侵犯肋骨或椎体引起难治性或顽固性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融（或联合其他治疗方法如骨水泥），以达到止痛效果。
（三）禁忌证
禁忌证：（1）血小板50×/L者；（2）有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间18s，凝血酶原活动度40%）；（3）严重肺纤维化和肺动脉高压者；（4）病灶周围感染性及放射性炎症、穿刺部位皮肤感染没有很好控制者，全身感染、高热38.5℃者；（5）严重肝、肾、心、肺、脑功能不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱无法在短期内纠正或改善者；（6）恶性胸腔积液控制不佳者；（7）抗凝治疗和/或抗血小板药物（达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药物除外）在消融前停用未超过5～7d；（8）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分2分者；（9）合并其他肿瘤并有广泛转移，预期生存期6个月者；（10）发作期精神病患者；（11）植入心脏起搏器：有植入心脏起搏器的患者不建议使用RFA。
四、术前准备
（一）影像学检查
（二）病理检查及其他辅助检查
1.病理检查：对原发性肺癌，消融治疗前行经皮病灶穿刺活检或纤维支气管镜检查活检以明确诊断。对于肺转移瘤，因为原发肿瘤病理已明确，如果在影像学上表现为典型转移瘤特征，通常不需要活检，如果需要再次进行基因检测或怀疑为多原发肿瘤，经MDT讨论后可进行必要的重新活检。
2.其他辅助检查：
（三）药品及监护设备准备
（四）患者准备
五、麻醉与消*
根据患者的状况，可以采用全身麻醉或局部麻醉进行消融手术。
六、消融操作
选择合适的消融技术后，CT是最常用和最准确的影像引导方式之一，操作过程就是将热消融电极（天线、探针或光纤），在CT引导下通过皮肤直接穿刺入靶组织中进行热消融（经皮穿刺是消融技术的核心技术之一）。不建议在门诊进行肺部肿瘤的消融手术。消融的操作流程见图1。
（一）术前治疗计划
（二）穿刺肿瘤靶区
（三）消融靶组织
根据肿瘤的大小和部位可采用多种模式进行靶组织消融治疗。
（四）消融过程中监测
（五）即刻疗效评价
1.技术的成功情况：
2.观察消融边界：如果要达到完全消融，PTZ周围的GGO至少要大于消融前GTR边界5mm，最好达到10mm。对于姑息消融根据临床实际情况不必达到完全消融所要求的标准，甚至不要求消融边界（如肿瘤侵犯肋骨或椎体引起的难治性疼痛）。
3.并发症：
（六）术后处理
（七）消融辅助技术
消融过程中在靶组织与非靶组织之间注入液体或气体以分离靶组织与非靶组织，这样对于保护重要的非靶组织（如胸膜、心包、纵隔、大血管等）和减轻消融过程中的疼痛是十分有益的。这些技术主要包括人工液胸或人工气胸。
（八）CT引导经皮穿刺肺部肿瘤热消融操作规程见附件2。
七、随访及疗效评估
（一）随访
消融后前3个月，每个月复查1次胸部增强CT。以后每3个月复查胸部增强CT和肿瘤标志物。主要观察局部病灶是否完全消融、肺内有无新发病灶、肺外转移以及并发症等。胸部增强CT是目前评价消融效果的标准方法，有条件者可使用PET/CT复查，PET/CT和增强CT两者相结合可以更准确地判断消融后疗效。对于合并肾功能不全或者有碘对比剂严重过敏的患者，可进行胸部CT平扫或者磁共振扫描，根据肿瘤大小和信号的动态变化来评估疗效。
（二）术后影像学表现及疗效评估
1.CT影像学表现：热消融后由于消融区周围的出血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，PTZ显著大于原肿瘤的GTR，而这种影像学表现可持续3～4个月，因此传统的实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）不适合用于热消融后局部疗效的评价。消融后强化CT扫描显示的变化规律：消融后1～3个月内病灶增大，3个月后病灶保持稳定或逐渐缩小。（1）早期改变（1周内）：可分为三层：①第一层：病灶内可出现实性、蜂窝状或低密度空泡影样改变；②第二层：围绕着消融肿瘤周边形成的GGO，一般认为GGO应超出肿瘤边缘至少5mm可达到肿瘤完全消融；③第三层：在GGO外有一层密度稍高于GGO的反应带。
2.局部疗效评估：
（1）完全消融（出现下列表现任何一项）：①病灶消失；②完全形成空洞；③病灶纤维化，可为疤痕；④实性结节缩小或无变化或增大，但增强CT扫描无强化征象和/或PET/CT肿瘤无代谢活性；⑤肺不张，肺不张内的病灶CT扫描无对比剂强化征象和/或PET/CT肿瘤无代谢活性；
（2）不完全消融（出现下列表现任何一项）：①空洞形成不全，有部分实性，且增强CT扫描有强化征象和/或PET/CT肿瘤有代谢活性；②部分纤维化，纤维化周围或边缘CT扫描有对比剂强化和/或PET/CT肿瘤有代谢活性；③实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描对比剂有强化征象和/或PET/CT肿瘤有代谢活性；④活检发现肿瘤细胞；
（3）局部进展（有以下任一类型）：①病灶增大10mm，CT上不规则或内部强化范围增大，PET/CT上FDG摄取明显增大；②局部出现新的病灶，CT上新出现强化征象和/或PET/CT上新出现FDG摄取明显增高；③活检发现肿瘤细胞。
3.PET/CT：是目前判断消融后疗效最准确的手段之一，对于发现肿瘤残留、复发及远处转移十分有益。
4.临床疗效评估：在判断局部疗效的基础上，定期随访。技术成功和安全性评价至少随访6个月；初步临床疗效评价至少随访1年；中期临床疗效评价至少随访3年；长期临床疗效评价至少随访5年。
八、并发症及处理
（一）不良反应
1.疼痛：
2.消融后综合征：
3.咳嗽：
4.胸膜反应：
5.少量咯血：
（二）并发症及处理
1.气胸：气胸压迫肺30%或症状明显者可以胸腔闭式引流，需要胸腔闭式引流治疗的气胸为3.5%～40%。最近有报道，消融后用明胶海绵封闭消融针道可以预防和治疗气胸。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、注入硬化剂、气管内置入阀门等。另外，要注意迟发性气胸的发生，一般认为消融后72h后发生的气胸称为迟发性气胸。
2.胸腔积液：消融后经常可以见到少量胸腔积液，发生率为1%～60%，被认为是机体对热损伤的交感反应。导致胸腔积液发生的危险因素有：大病灶、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜（10mm）、消融时间长等，需要穿刺/置管引流的胸腔积液占1%～7%。
3.出血：在穿刺过程中要避免损伤到上述动脉，如果出现血胸要密切观察、积极保守治疗，保守治疗无效者，可行介入血管栓塞治疗或剖胸探查。
4.感染：在下列情况下消融手术后预防性应用抗菌药物可以适当延长到48～72h：老年人70岁、长期慢性阻塞性肺气肿、糖尿病控制欠佳、肿瘤4cm、单侧肺肿瘤数量3个、免疫力低下等。
5.空洞形成：
6.其他少见并发症：
7.消融相关死亡：美国报道了一组例肺部肿瘤消融手术的住院相关死亡率为1.3%。主要死亡原因为：各种肺炎（包括霉菌性肺炎）、肺脓肿、大出血/大咯血（包括肺动脉假性动脉瘤破裂出血）、支气管胸膜瘘、空气栓塞和急性呼吸窘迫综合征。
九、与其他治疗联合。
（1）消融与放疗联合可以提高肿瘤的局部控制率，延长患者的生存期，而副反应无明显增加。（2）对于进展期NSCLC消融与化疗结合的研究逐渐增多，消融联合化疗对于提高肿瘤的局部控制率、延长患者的生存期有一定益处，有可能成为治疗进展期NSCLC的新模式。（3）酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）药物是目前治疗有EGFR突变或EML4-ALK融合突变的进展期NSCLC的主要方法之一，对于局部肿瘤缓慢进展和寡进展的患者进行局部热消融治疗后，继续服用TKIs药物，可延长患者的中位无进展生存时间及总生存时间。（4）对于肺转移瘤患者消融后一定要根据病情，进行全身综合治疗，如联合全身化疗或分子靶向药物治疗或免疫治疗。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南（年版）》编写〕
（本指南刊登于《中华内科杂志》年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
.1.5
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇