作者
邓坤仪王丽
单位
医院
前言浆膜腔积液是指在疾病情况下，胸腔、腹腔、心包腔及睾丸鞘膜腔内积聚过多液体的总称。浆膜腔积液细胞形态学能够为临床提供及时、有效的、全面的诊疗依据，逐渐受到临床医生的重视。本文分享一例从心包积液和胸腔积液中发现的髓系肉瘤。
案例经过患者，女，44岁，因“咳嗽、气喘2天，伴腹痛、呕吐1天”于年4月1日收治入院。腹痛为阵发性上腹部绞痛。查体：端坐呼吸，肝颈静脉回流征阳性，右侧肺下界扣诊浊音，心界向左增大，心率次/分，心音低钝、遥远。
血常规:Hb86g/L,WBC8.6×/L,PLT×/L,铁蛋白9.53ng/mL,可溶性转铁蛋白受体.93nmol/L，胸部CT示：心包大量积液，上纵隔增宽，密度高，前纵隔内肿物，考虑淋巴瘤可能性大，待排胸腺瘤。右侧中等量胸腔积液并右肺下叶节段性肺不张。
4月3日患者出现心包填塞、呼吸困难加重，即行心包腔穿刺术并留置管，抽出mL血性浑浊液体，术后出现血压、血氧下降考虑心源性休克，转ICU经吸氧、补液及生命体征监测。
送检的心包积液和胸腔积液离心涂片可见大量幼稚细胞（分别为70%、85%），该类细胞核仁清晰，1-3个不等，核浆比高，偶见奥氏小体。MPO染色：分别为46%（+）、17%（+）见图1-8。成熟红细胞形态异常，中心淡染区扩大，可见棒状红、椭圆红细胞。
心包积液和胸腔积液流式细胞学结果分别可见38.9%和66.1%的髓系原始细胞（肿瘤细胞）见图9、图10：
图9心包液流式结果
图10胸水流式结果
行髂前、髂后骨髓细胞学检查示粒、红、巨三系增生正常骨髓象，流式细胞学未检测到异常免疫表型的髓系原始细胞。铁染色：外铁（±),内铁(－)。骨髓活检未见典型ALIP现象，骨髓间质未见明星胶原纤维化。
4月14日在CT引导下行纵隔占位穿刺术，病理提示见多少许纤维脂肪组织，考虑取材不佳。为全面了解病灶分布情况，4月21日行PET-CT示：心包积液及胸腔积液引流后PET-CT检查示前纵隔见不规则条片状软组织增厚影，以前上纵隔为著，伴弥漫性不均匀异常FDG浓聚，范围约为8.4cm×3.2cm×16.3cm，SUVmax约为5.8；病灶向后包绕上腔静脉、升主动脉、主动脉弓，侵犯至中纵隔及心包，向前累及前肋胸膜，并通过双侧肋间隙侵犯至双侧胸大肌深面；双侧第1-9前肋、胸骨受侵犯，其深面骨皮质稍毛糙、密度增高。
前纵隔软组织增厚影，代谢异常活跃，考虑恶性肿瘤，以淋巴瘤可能性大（侵犯如上述）。右侧锁骨上窝及左侧心膈角淋巴结，代谢稍活跃，建议随诊。心包少量积液。双侧胸腔少量积液。
4月22日再行第二次纵隔占位穿刺术，病理显示：镜下见纤维组织明显增生，其中见少量染色深的细胞，细胞有异型性，细胞核不规则，根据以上镜下所见高度疑恶性肿瘤。见多量淋巴样细胞增生，免疫组化示CK-，TDT-，CD3反应性小细胞+，CD5少量细胞+，CD10少量细胞+，CD20较多细胞+，CD23-，CD30-，CD15-，CD79a少量细胞+，PAX5少量细胞+，BCL2大量细胞+，BCL6少量细胞+，MPO+，Lyso灶性+，CD43+，CD+,CD34+,CD68-，ki67（40%+）。
图11纵隔穿刺病理结果
案例分析髓系肉瘤（myeloidsar