作者
杜永光张弢
单位
医院检验科
前言胸腹水、脑脊液等浆膜腔积液的形态学检查越来越受到临床和检验的重视，它能够为临床提供及时的，有效的，全面的诊疗依据。这不，一位患者出现了胸闷、气短、胸腔积液，原因竟是......
案例经过一天，体液室的老师收到了一份血性胸水标本。在常规涂片镜检的时候，发现了大量的异常细胞，而且说是看到了Auer小体，怀疑是造血组织的原始幼稚细胞。由于平时在胸腹水常规检查时，看到的多是淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、间皮细胞、肿瘤细胞等。所以喊我去确认一下是不是原始细胞。
图1均为胸水标本10×倍瑞吉氏染色（标本经过溶血处理后涂片，背景红细胞很少）
经过观察，确实如体液室老师所说，镜下有大量的原始幼稚细胞，可见Auer小体，基本能确定为造血组织来源的恶性细胞，而且是髓系原始细胞。既然患者胸水中有大量本应该在骨髓中存在的原始细胞，患者很可能是急性髓系白血病。其血常规很有可能也有问题。果不其然，患者也同时送检的血常规如下。
白细胞高达.52×/L，且散点图呈现灰区，单核细胞比例高达73.7%，贫血、血小板减少。这些异常结果无一不提示患者为恶性血液病的可能。涂片镜检
图2外周血涂片10×倍瑞吉氏染色
可见外周血中有大量的髓系原始细胞，基本确定患者为急性髓系白血病，后续需要完善血液病MICM检查来精准诊断。这里可能有的老师会有疑问，胸水中的原始细胞是由于穿刺损伤导致外周血混入胸水呢？还是白血病的原因导致的胸水呢？我们先看一下患者的病史及相关检查再来判断。
患者，男性，43岁。主诉：全身乏力1月余，胸闷、气喘5天
现病史：1月余前患者无明显诱因出现全身乏力，自测体温最高37℃，无腹胀、腹痛，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。
医院，查血常规：WBC.62×/L,RBC3.08×/L,Hbg/L,PLT32×/L.胸部CT未见明显异常，腹部彩超示脾大，医院进一步就诊，患者自行服用中药治疗（具体不详），效果欠佳，5天前乏力交前加重，伴活动后胸闷、气喘，伴全身疼痛。3医院，完善腹部彩超提示脾大；双肾肾包膜下异常所见考虑包膜下血肿，胸部CT示右肺下叶占位性病变，双侧胸腔积液伴肺不张，后转入我院进一步治疗。
依据患者病史我们可以看出，1月前患者的血常规结果已经提示白血病的血象特点，很可能当时患者已经是白血病了，只不过没有进一步确诊。而胸部CT却没有异常。1月后患者乏力加重，且出现胸闷、气喘的症状，CT检查提示右肺下叶占位性病变以及双侧胸腔积液，对比前后两次CT结果，很有可能右肺的占位为白血病的髓外浸润而导致胸腔积液，使患者出现胸闷、气喘的症状。再来看一下胸水标本的常规结果
红细胞数高达2.29×/L，白细胞高达.9×/L。比血常规结果中的红、白细胞数还高，如果是穿刺损伤，细胞数应该会因为胸水的稀释而比血液里的细胞数低。所以患者胸水原因能确定为急性白血病所导致。后续患者血液病相关检查结果如下
骨髓细胞学
图3骨髓涂片10×倍1、2、3为瑞吉氏染色4为MPO染色
从骨髓细胞形态我们可以看到，患者骨髓增生极度活跃，原始细胞比例明显增高，且可以见到核浆发育不平衡的中幼粒细胞，结合MPO染色酶型呈粗颗粒聚集，部分原始细胞核旁可见团块样聚集。患者很可能为AML伴t（8;21）。也就是我们常说的M2b亚型。
流式细胞学
染色体核型
融合基因
综合MICM检查患者最终诊断：急性髓系白血病伴t(8;21).
案例分析本病例从胸水细胞学检查中发现髓系原始细胞为线索，结合患者血常规涂片结果，均提示患者为急性髓系白血病。随后完善血液病综合检查使患者得以快速确诊。回顾患者的整个就诊过程，有几点值得我们思考：
1.患者在初诊时仅表现为乏力，医院后，检验人员有没有按照血常规复检规则涂片镜检来为临床医生提示患者为急性白血病的可能，这点无法确定。假如有提示，那么临床医生在和患者谈话时可能会把病情说的更详细明白，那患者也许不会拖一个月之久，等病情进展了才再次就医。所以，加强基层人员的形态学基本功，防止初诊患者的漏诊误诊是非常重要的。
2.除了血液细胞形态学之外，胸腹水等浆膜腔积液的细胞形态学由于其操作简便、检验快速的特点，对疾病的及时诊断也非常重要。在《浆膜腔积液细胞形态学检验专家共识》[1]中对于异常细胞提出了分级报告：未查见恶性细胞、查见核异质细胞、查见可疑恶性细胞、查见恶性细胞。并指出如果能够确定上皮源性的恶性细胞则报告癌细胞；如果能够确定是造血淋巴组织的恶性细胞则报告为白血病细胞、淋巴瘤细胞；如果不能确定来源时，一律报告恶性细胞。并且共识中对浆膜腔积液中常见的各类细胞以及其他有形成分的临床意义做了详细的总结，足以体现其临床价值。
3.对于患者第二次CT提示的肺部占位性病变，较遗憾的是未进行病理检查，不过从疾病进展程度来看，有可能是白血病细胞在髓外部位形成的肿块，因此不排除髓系肉瘤的可能。
髓系肉瘤（myeloidsar