-3-28广西读片群病例1
感谢病例提供老师：医院张春红老师
问题：
1、图像主要征象
2、给出初步诊断
3、鉴别诊断及诊断要点
群内老师分析摘录
晕晕菜:
患者老年男性，以咳嗽20年，喘息5年，加重半年就诊。
血常规白细胞及中性分类偏高，CRP增高，血沉增快。
胸CT：右肺上叶厚度及右肺右肺下叶实性病变，病变内可见多发囊腔样改变，并可见支气管充气征、。右肺右肺上叶、中间干支气管壁增厚狭窄，右肺中叶及下叶支气管闭塞，远端支气管壁增厚，右肺中叶支气管周围可见钙化灶。纵隔窗可见隆突下淋巴结钙化，右侧胸腔积液，局部胸膜增厚，强化。
综合考虑考虑感染性疾病：真菌？
恶性病变不除外：腺？
放射线:
右肺下叶背段可见大片实变，密度不均，可见空洞及钙化，边缘不规则，空洞内可见分隔状改变，洞壁可见引流支气管，气管支气管壁环形增厚，右侧胸腔积液，考虑真菌感染，毛霉？曲霉？鉴别鳞癌
不吝慷慨:
1.糖尿病，咳痰喘多年，右上肺空洞，考虑毛霉菌或曲霉菌，有可能合并鳞癌
joyzhy:
老年男性，右肺门区软组织肿块，跨叶生长，包绕主支气管，病变内假大空样改变，增强扫描不均匀强化，另右肺下叶背侧段见一分叶状实性结节，主气管局部壁增厚改变。考虑毛霉菌侵犯气道？不敢排除恶性肿瘤
延迟强化，有肉芽肿特点
宇宙:
老年男性，肺气肿，糖尿病史，右肺各叶近段支气管管壁增厚，周围实变伴空洞及结节，边缘模糊，洞内见分隔及索条，增强其内肺血管边缘模糊，考虑毛霉，曲霉，鉴别腺癌
赖晓宇(赖晓宇（小鱼）):
老年男性，慢性病程，抗结核治疗效果差，肺气肿背景，右上肺团块阴影，分叶，空洞，内分隔，壁厚薄不均，有壁结节，支气管截断，部分扩张，右上支气管壁厚，纵膈肺门淋巴结大，部分钙化，边界磨玻璃部分清晰，胸腔积液。考虑恶性，淋巴瘤＞腺癌＞鳞癌，感染需要排除曲霉菌病
蔡磊:
老年男性老慢支，糖尿病，CRP高。肺气肿背景，胸廓欠对称，右肺下叶团块影，内见大小不一空洞，洞内分隔，丝状物。下叶背段支气管狭窄，肿块周围见小片状GGO，下叶支气管管壁增厚、管腔狭窄，粘液栓，增强强化幅度基本均匀，右肺门血管管壁毛糙，考虑二元，曲霉合并结核。
放射小白:
老年男性，影像征象提供病例老师已经描述了，肺门病灶内见钙化灶，结合一定有，考虑结核伴发肺癌，鉴别结核伴发真菌感染、再有不知道GPA需不需要考虑。
目前分析结果有：毛霉，曲霉，结核，血管炎，腺癌，鳞癌，淋巴瘤等。
南边老师分析：
肺窗：上中下叶受累
支气管壁弥漫增厚
中叶堵塞，肺体积缩小，远端支气管稍扩张
谢加平:
中叶支气管开口是外压狭窄吧
纵隔窗：支气管壁弥漫增厚，但是软骨破坏不明显
中叶堵塞为主，但是实际病灶在下叶背段
下叶病灶周围GGO边界不清，内部坏死腔间隔明显边界不清
南边:
单纯结核，空洞不符合
恶性？
空洞腔符合，壁厚薄符合，缺点，周围GGO边界不清支气管主干恶性不支持，因为累及范围广
单纯下叶占位侵犯支气管？
支气管壁，中叶不张不符合
支气管壁弥漫增厚，跨叶
所以倾向于炎性
南边:
慢性？努卡？放线？
结核合并毛霉？
如果二元，就需要治疗后复查再观察
炎性一定有
公布结果：肉瘤样癌
肉瘤样癌知识点
来自丁香园老师总结：
原发性肺肉瘤样癌（PSC）一组临床罕见的肺部肿瘤，属于上皮细胞源性肿瘤，仅占肺部恶性肿瘤的0.3%～4.7%。为含有肉瘤形态细胞或肉瘤样分化的非小细胞肺癌，癌成分多为鳞癌或腺癌，肉瘤成分最常见的是纤维肉瘤。因此，肉瘤样癌既表现出上皮源性肿瘤的组织学特点，亦可表现出间叶性肿瘤的特征。确诊需要借助免疫组化及电镜。常用的免疫组化指标有CK8-18、EGFR、P53、PCK、EMA及Vimentin等，其中，PCK、EMA属于上皮性标志物，而Vi-mentin属于间叶组织标志物。CK阳性是最有力的诊断据。
PSC的流行病学特点表现为男性好发，男女比率约4：1，平均年龄为60岁，中到重度吸烟者，一些病例可能与石棉暴露有关。本病侵袭性强，就诊时肿瘤往往已较大。本病的5年生存率较其他非小细胞肿瘤更低，并且早期可发生转移。除常见的非小细胞肿瘤转移部位，还可转移至食道、结肠、直肠及肾等。临床症状与肿瘤生长部位及侵犯周围组织的情况有关，中央型较易侵犯支气管，症状往往出现较早。主要表现为咳嗽、咳痰、气促、胸闷和胸痛等。周围型生长体积大时常侵犯胸膜或胸壁导致胸痛。
影像学特征：
周围型肿块位于周围肺野，以上叶多见，有文献报道，这种病变发生于右肺上叶的比较多见。常常由于胸膜受侵产生疼痛而就诊
中央型肿块常位于肺门附近向腔内外生长，肿块多较大，支气管受压阻塞，造成阻塞性肺炎或肺不张，多有肺门及纵隔淋巴结肿大。该型常因咳嗽、咯血等症状就诊。
肿瘤由于具有较强的侵袭性，发现时常体积较大，多＞5cm。较鳞癌及腺癌的倍增时间短，肿瘤生长速度迅速。肿瘤的形态与其他上皮源性的肿瘤较难鉴别，在CT平扫时均呈孤立性类圆性或不规则圆形低密度灶，边界清晰。本病较少出现毛刺及血管集束征等其他上皮源性表现，可出现分叶。
PSC在CT增强后可呈现边缘不规则线状或环状强化，中央无强化。如果肿瘤内部出现分隔，分隔区域可呈现强化。肿瘤的强化与肿瘤的微血管生成具有密切关系。在肿瘤体积较小时（＜3cm），肿瘤内部微血管呈均匀网状分布，增强扫描后，肿瘤呈较均匀强化。而当肿瘤＞3cm后，由于微血管网受到破坏，分布不均匀，从而导致增强不均匀。然而，当鳞癌体积＞3cm后，微血管存在于肿瘤的近边缘区、间质及坏死灶周围，鳞癌也可出现边缘不规则以及内部间隔强化。MRI在一定意义上可以反映肺癌的病理组织学类型。鳞癌发生液化时，在T2WI上表现为稍高信号中有更高信号灶。腺癌在T2WI上表现为“小簇状”高信号，或不均匀稍高信号。
期讨论实录：“肉瘤、癌肉瘤、肉瘤样癌”，我们不一样！
妖魔合体---你想不到的肉瘤样癌
编辑：张丽红
审核：冯连彩徐晓
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