61岁男性，10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴活动后气短，按“支气管炎”治疗后好转，此后每遇受凉上述症状加重，医院住院治疗。自诉10天前运动后出现气短加重，同时伴左侧胸痛。医院给予对症治疗后，效果不佳，气短及胸痛呈进行性加重。为进一步诊治，医院。
患者，男，61岁，主因“反复咳嗽，气短10余年，加重伴胸痛10余天”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴活动后气短，按“支气管炎”治疗后好转，此后每遇受凉上述症状加重，医院住院治疗。自诉10天前运动后出现气短加重，同时伴左侧胸痛。胸部CT：双肺肺气肿伴肺大疱，左肺下叶膨胀不良，左侧少量胸腔积液。肺功能示：重度混合性通气功能障碍，缓解试验阴性。医院给予抗感染、解痉、平喘等对症治疗，效果不佳，气短及胸痛呈进行性加重。为进一步诊治，就诊于我院。在我院门诊行胸部B超提示左侧中量胸腔积液。
入院查体：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP/70mmHg，步入病房，精神欠佳。全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。颈静脉怒张，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率83次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
既往史：吸烟史40余年，否认高血压、糖尿病史，否认食物药物过敏史。
辅助检查：肺功能参数见表2-1-5。
表1肺功能参数
血常规：白细胞10.2×/L，中性粒细胞比例0.，血红蛋白g/L，血小板×/L，嗜酸性粒细胞绝对值：0.71×/L。
血气分析（未吸氧）：pH7.，PaO.3mmHg，PCO.8mmHg，HCO3-22.7mmol/L，SO2%92.5%。
血凝：D-二聚体：1.68mg/LFEU。
初步诊断：
1.胸腔积液性质待查类肺炎性胸腔积液？恶性？结核性？
2.慢性阻塞性肺疾病、低氧血症
[问题1]患者此次气短加重的原因？
患者既往反复咳嗽、气短10余年，但此次气短加重伴左侧胸痛，不伴有明显的咳嗽、咳*痰等症状，与COPD急性加重有不符之处，且给予抗感染、解痉平喘等治疗后症状反而加重，考虑患者此次气短加重与COPD无直接关联，结合患者胸痛、左侧胸腔积液逐渐增多，故考虑患者气短原因与胸腔积液直接相关。因此还需进一步排查胸腔积液性质（表2）。
表2胸腔积液常规和生化检查
分析：患者胸腔积液在发病后逐渐增多，查胸腔积液性质提示渗出液，而引起渗出液最常见的病因包括肿瘤、结核、炎症、肺血管疾病等。因此还需进一步排查。
[问题2]相关检查提示胸腔积液为渗出液，能否排除结核及肿瘤？
由于COPD患者合并肺癌几率远高于正常人，因此需进一步完善肿瘤相关检查；此外还需排查结核的可能，因此进一步行以下检查：
血清T-spot：抗原A：0，抗原B：0；
胸腔积液T-spot：抗原A：1，抗原B：0；
血沉：21mm/h；
胸腔积液TB-DNA-PCR：阴性；
胸腔积液抗酸染色：阴性；
3次送检痰液浓缩集菌抗酸染色：阴性；
血清及胸腔积液肿瘤标志物系列：阴性；
3次送检胸腔积液病理：未查见恶性细胞，可见大量嗜酸性粒细胞（图1）。
图1胸腔积液细胞学检查可见大量嗜酸性粒细胞分析：根据患者症状、体征及
检查结果判断目前结核和恶性病变证据不足。
[问题3]什么原因导致胸腔积液中大量嗜酸性粒细胞？
嗜酸性粒细胞胸腔积液是指：胸腔积液中嗜酸性粒细胞占有核细胞10%以上。其产生原因主要有：空气或血液进入胸膜腔；感染性：分枝杆菌、寄生虫、真菌、病*感染；肺血栓栓塞症；恶性疾病；石棉、药物等。
患者胸腔积液提示渗出液，反复多次查结核及恶性疾病均证据不足，但查见大量嗜酸性粒细胞。进一步追问病史，患者发病前无明确疫水、疫情和石棉接触史，未服用特殊药物；结合胸痛、D-二聚体高，氧分压低，因此需行CT肺动脉造影排查急性肺栓塞。肺动脉CTA如图2所示。
图2肺动脉CTA
左肺上叶尖段、舌段肺动脉、左肺下叶各段级肺动脉多发栓塞灶（白箭）
目前患者诊断已基本明确。最后诊断：
1.急性肺血栓栓塞症、胸腔积液（嗜酸性胸腔积液）
2.慢性阻塞性肺病、低氧血症
[问题4]该患者的血栓来源是什么？
双下肢静脉超声检查提示左下肢肌间静脉多发血栓形成。提示患者肺栓塞的血栓来源为左下肢。
[问题5]该患者产生血栓的原因是什么？
静脉血栓栓塞症的危险因素包括原发性危险因素和继发性危险因素。原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括骨折、多种战创伤和手术等。通过病史我们可得知该患者无继发性危险因素，那么需进一步排查原发危险因素。
查抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C、抗心磷脂抗体、血脂六项、凝血因子全套均正常。
同型半胱氨酸：36.99μmol/L↑。
至此我们发现患者存在原发性危险因素，即高同型半胱氨酸血症。
[问题6]目前急性肺血栓栓塞症诊断明确，血流动力学稳定，那么该如何治疗？
肺血栓栓塞的治疗主要依据危险分层，对于不同的分层，所采用的治疗策略不同。因此需要完善危险分层的相关检查：心脏超声、心肌损伤指标。
心脏B超：左室舒张功能减低，收缩功能正常；
各瓣膜未见病理性反流，主动脉硬化；
心肌损伤四项：Pro-BNP：64.23pg/ml
肌钙蛋白I：0ng/ml
肌红蛋白：26.9ng/ml
CK-MB：1.8ng/ml
依据以上检查结果，该患者属低危组，故给予抗凝治疗。即：那曲肝素0.6ml，2次/日（0.1ml/10kg），同时联用华法林2.5mg，1次/日。动态监测INR，调整华法林剂量，使INR值保持在2～3之间。INR达标后，停用那曲肝素，单用华法林抗凝治疗。由于患者同时合并高同型半胱氨酸血症，故给予叶酸片5mg，3次/日，维生素B.5mg，3次/日，并尽可能素食。
治疗5天后，患者胸闷、气短症状明显缓解，无明显胸痛。查体：左肺呼吸音较前增强，未闻及干、湿性啰音（提示胸腔积液明显减少）。
1.患者老年男性，既往有长期吸烟史，结合症状、体征和肺功能结果，COPD诊断明确，此次发病以气短加重为主，很容易联想到AECOPD，但仔细分析后其症状与AECOPD有不符之处，最后确诊肺栓塞合并胸腔积液是导致患者气短加重的原因，并非真正的慢阻肺急性加重。
2.排查胸腔积液的思路首先明确为渗出性质，积极排查肿瘤及结核后未得到明确阳性结果，但发现为嗜酸性胸腔积液，在排除如寄生虫感染、特殊药物、胸膜腔进入血液和空气后我们认为存在PE的可能，进一步肺动脉CTA确认了上述分析。
3.肺栓塞的诊断包括确定诊断、危险分层、寻找血栓来源与危险因素筛查四部分内容。确诊肺栓塞患者首先应做危险分层，给予相应的抗凝或溶栓治疗。随后要分析血栓形成的原因，积极行易栓症排查。
（屈硕瑶 李圣青）
（环球医学编辑：余霞霞）
来源：《肺血管病及精选病例解析》
作者：李圣青白春学
页码：23-27
出版：人民卫生出版社
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