年12月5日，前线ChemoFree新探索全国病例总决赛在云端顺利举办。本次病例大赛共有7位选手入选，经过精彩的角逐之后，医院李裕*医师以一例“理想与现实的碰撞——安罗替尼一线治疗肺癌病例”获得“肺跃英才奖”。比赛中，李裕*医师用颇为俏皮的语言为我们讲述了一位依从性较差的晚期患者治疗中理想与现实的碰撞。借此机会，带您领略此次获奖者报告病例的精彩内容。
赛前宣言
赛时风采
获奖留影
病例展示
基本情况
患者，男，67岁，退休干部，以“反复咳嗽1个月”为主诉于.9.20入院。
入院查体：T：36℃，P：97次/分，R：20次/分，Bp：/96mmHg，胸廓对称，胸骨无压痛，两侧运动对称；叩诊正常清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿啰音。
诊疗经过
.9影像学检查显示：57mm×47mm肿块，右肺门及纵膈淋巴结肿大。
影像学检查
纤支镜+EBUS-TBNA检查显示：右肺上叶后段堵塞。
纤支镜+EBUS-TBNA检查
病理活检显示：符合转移性肺腺癌。
病理活检
临床诊断
右上肺腺癌（cT4N2M0ⅢB期）PS0
存在KRAS、TP53、BRAF基因突变
第一次诊疗讨论
方案选择：手术？化疗？放疗？靶向治疗？
诊疗依据：由于患者依从性较差，拒绝手术及放化疗，并且存在BRAF突变，考虑为患者选用靶向治疗。因为患者突变分型为BRAFDH，与BRAFVE不同，因此对于NCCN指南推荐针对BRAFVE使用的达拉菲尼联合曲美替尼仅为潜在获益，考虑到药物可及性与患者经济情况，最终选择同样对BRAF突变腺癌伴脑转移有效的维罗非尼。
晚期一线治疗
给予维罗非尼mgbid，2周左右患者不耐受，出现关节痛、皮疹、疲乏及恶心。
第二次诊疗讨论
方案选择：贝伐珠单抗？重组人血管内皮抑制素？安罗替尼？
诊疗依据：由于患者靶向药物不耐受，为改善患者预后，考虑可逆转肿瘤过程的抗血管生成治疗，对比市面上常见抗血管药物的作用机制及用药方式后，为提高患者依从性，最终选择多靶点可口服安罗替尼。
晚期二线治疗
.10给予安罗替尼初始剂量8mg逐渐加量至12mg出现不耐受，最终选择安罗替尼10mg维持。
胸部CT显示：病灶维持稳定。
.9vs..12vs..5vs..11胸部CT
疗效：SD。
PFS达22个月。
.6咳嗽加重。
胸部CT显示：右上肺肿块明显增大。
.6胸部CT
由于患者坚持，仍给予安罗替尼10mg维持治疗。
.7出现少量咯血，呼吸困难，颜面及上肢的肿胀，胸腔积液可见癌细胞。
胸部CT及胸腔积液病理检查
建议再次组织活检被拒。
临床诊断
右上肺腺癌（cT4N2M1aⅣA期)PS1
上腔静脉压迫综合征
恶性胸腔积液
第三次诊疗讨论
方案选择：化疗？免疫？化疗+免疫？
诊疗依据：JMDB研究结果显示对于非鳞癌患者，培美曲塞/顺铂疗效优于吉西他滨/顺铂，且现有的KEYNOTE-研究及IMpower、IMpower、IMpower、及ORIENT-11研究结果显示非鳞癌的晚期NSCLC化疗联合免疫优于化疗。因此将治疗方案定为化疗联合免疫治疗，纵然CSCO非小细胞肺癌诊疗指南推荐使用化疗联合帕博利珠单抗治疗，但由于患者经济上无法承担，且应用价格较之低廉的信迪利单抗联合化疗的ORIENT-11研究也取得了不错的结果，因此，综合疗效及药物可及性，最终选择AP方案联合信迪利单抗治疗。
晚期三线治疗
.7-.11治疗方案转变为AP方案+信迪利单抗mg6个周期。
对胸腔积液进行引流，并针对上腔静脉的压迫使用局部姑息放疗。
胸部CT显示：
.7vs..10vs..12胸部CT
疗效：PR。
第四次诊疗讨论
方案选择：维持治疗？其他方案？
诊疗依据：在6周期AP方案联合信迪利单抗治疗后，患者疾病得到控制，考虑维持治疗延长患者生存，但由于患者精神压力过大，拒绝继续化疗，遂放弃培美曲塞维持治疗，考虑免疫维持治疗，此时，信迪利单抗联合安罗替尼治疗NSCLC晚期患者的研究结果发表，取得了ORR达72.7%，DCR达%，中位PFS达15个月的好成绩，且患者对于安罗替尼的可接受度高，因此将后续治疗方案定为信迪利单抗联合安罗替尼治疗。
晚期四线治疗
.12至今：使用信迪利单抗mg+安罗替尼10mg维持治疗。
影像学显示：
影像学结果对比
疗效：SD。
PFS已达18个月，患者仍在获益中。
小结
随机对照试验存在局限性，或需真实世界观察性研究的补充。
靶向及免疫已进入晚期NSCLC患者的一线治疗，在不久的将来，抗血管药物或有可能也步入一线治疗，为NSCLC晚期患者带来获益。
理想与现实的碰触在临床无时无刻不在发生，这或许是推动科学探索、促进医学进步，帮助我们寻求患者获益的原动力。
责任编辑meguro
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