作者
叶发萌
单位
江西省医院检验科
前言检验科中胸腹水的常见检查有常规的理学检查、生化检查、微生物培养、查找抗酸杆菌。随着高端仪器的普及，大家往往对仪器过度的依赖而忽略了最朴实无华的检测手段。近日在一张胸水查找抗酸杆菌的染片中发现异常细胞，经过一系列的涂片染色最终确认是肿瘤细胞。
案例经过近日下午，在微生物实验室看抗酸染色的涂片，当看到一张前一天留下的涂片，标本类型为浆膜腔积液时发现了一些异常的大细胞，如图：
背景为蓝色，未见抗酸杆菌，可见数量较多的白细胞（镜下勉强能分清淋巴细胞和中性粒细胞），未见红细胞（原因是在染色中的酸性酒精溶液破坏了红细胞）；视野中央可见一胞体偏大、细胞核被挤压到一侧的细胞，并且多个视野易见。
本着一探究竟的好奇心及为患者负责的态度，查找到该标本的革兰染色的片子（细菌培养后会做革兰染色），如图：
背景为粉红色，未见细菌，能见红细胞的轮廓，可见散在白细胞及一个细胞团，视野中央见一胞体巨大大、细胞核边界不清、可见空泡的细胞，这个细胞还能见到瘤状凸起，并且多个视野易见这类细胞。
找到该标本，然后湿片镜检，如图：
混匀沉淀物，吸取少量沉淀物涂片镜检，在高倍镜视野中看到成团的细胞，与旁边的红细胞和白细胞相比较就是个“巨无霸”的存在。至于为什么要先湿片镜检而不直接瑞姬氏染色呢？原因在于判断管底的细胞有形成分的含量，如果浓度过大则需要稀释，如果量少则可以直接染色。
到了这一步，心里有个大概的方向，然后将湿片干燥后进行瑞姬氏染色，染色后的效果如图:
通过瑞姬氏染色，可见细胞多数融合成团，界限不清，胞体大（通过旁边的红白细胞比较特别明显），胞质丰富、胞核大、核仁明显、多可见分泌泡，胞质着色不均匀，边缘嗜碱性，可见瘤状突起；可见双核及多核，核型不规则，核染色深浅不一。
由此，这已很明确是恶性肿瘤细胞，疑似腺癌胸水转移。告知临床医生。
患者老年男性，64岁，急性病程，因咳嗽、咳痰10余天，胸痛1周入院。患者缘于10余天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽无明显规律性，为阵发性，咳少许白色痰，无发热，无胸闷、胸痛、气促，在当地卫生院诊治（具体不详），症状好转不明显，于1周前出现右侧胸痛，活动及咳嗽时明显，门诊行胸部CT、血常规、CRP等检查，拟“胸腔积液、肺炎”入院治疗。既往体健。吸烟史40余年，每日约20支，未戒烟；饮酒史40余年。
初步诊断：1、社区获得性肺炎，2、胸腔积液性质待查：肺部感染？肺结核？肺部肿瘤？
取胸水送检验科做胸水常规、生化、一般细菌培养及病理科查找异常细胞，截至患者出院尚未出结果。
肺部CT
胸水常规
胸水生化
当晚医生告知患者及家属，检验科的胸水检查发现疑似肿瘤细胞，第二日家属要求医院治疗，在本院并未完善相关检查。
十余日后联系医生对患者家属进行回访，医院检查结果：完善了相关检查，其中肺部肿瘤筛查:癌胚抗原(化学发光)26.4ng/ml（参考范围≤5），神经元特异性烯醇化酶(化学发光)16.5ng/ml（参考范围16.3），非小细胞肺癌相关抗原21-1(化学发光)ng/ml（参考范围3.3）;常规组织病理学诊断，(右侧胸膜组织)非小细胞癌,待免疫组化检查协助诊断。如此，最终确诊为非小细胞肺癌！
案列分析浆膜腔积液常规细胞形态学检验与影像学、病理液基等技术一样有着重要的临床意义，能够为临床提供及时的、有效的、全面的诊疗依据，受到临床医生的广泛重视。
本病例中急性病程，因咳嗽、咳痰10余天，胸痛1周，有吸烟史40余年，且量大，CT提示大量胸腔积液入院。入院后行胸腔穿刺引流，在胸水常规和生化的检验结果中可以推断出是渗出液；抗酸染色未见抗酸杆菌，革兰染色未见细菌，后经瑞姬氏染色，找到异常细胞，疑似腺癌，最终确认为恶性胸腔积液。
腺癌细胞的形态特点：分化好的腺癌细胞(adenocarcinomacell)形态学特征主要表现为成团或成片分布，胞体大或巨大，细胞可相互粘连，细胞质边界不清，可呈腺腔样排列，胞质丰富，可见大小不一、数量不等的分泌泡，胞核大小不一，易见巨大核，数目不等，染色质分布不均，核仁多而明显。
浆膜腔积液中找出腺癌细胞，提示腺癌细胞浆膜腔转移。腺癌细胞检出率占胸腹水积液转移性肿瘤细胞检出率的90%左右，提示转移性肿瘤细胞，有利于临床针对性治疗、特别是少量癌细胞的检出，更有利于患者早期诊断和治疗。
案列总结1.临检室未进行湿片镜检，对仪器依赖大
如今检验仪器的不断更新，对我们检验的帮助极大，特别是减轻了大量工作负担，但同时弊端也体现出来了。随着大家对检验仪器的依赖，很多本该可以通过基本的镜检就能发现的问题反而遗漏了，如果临检室的老师在仪器做完后湿片镜检就可以发现这些异常的大细胞，对临床的提示也能更早一步。
2.结果速度较病理科快
本次案例中，检验科在病人入院的第二日便发现了异常细胞，而病理科在病人出院后尚未发出报告，这里就体现了我们在发现异常细胞提示临床的优势。一方面能对临床起到一个早期提示作用，让患者在接下来的诊疗中制定最优方案；另一方面也能提高检验科在临床中的地位。
3.标本留取不规范
根据浆膜腔积液标本采集要求，不同的检测项目需要用不同的采集管，但本次案例中所有检查用的都是血清采集管。特别是当标本有凝块时不能用于技术和分类计数，细菌培养时也应该用无菌试管。
[1]WS/T-《临床体液检验技术要求》 （版）
[2]《浆膜腔积液形态学检验专家共识》（版）
[3]周道银.段爱*.吴茅.闫立志《体液细胞学图谱》 长沙：湖南科学技术出版社，
END
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