介绍
对于休克患者，尤其是感染性休克患者，静脉输液的决定既重要又困难。随着早期抗生素给药和传染源控制等基本做法变得普遍和一致，治疗脓*症患者的医生往往主要在决定给予多少液体方面挣扎。尽管相对宽松的液体管理策略在过去几十年很流行，但最近的试验结果表明，由于过度复苏的潜在危害变得更加明显，因此应采取更严格的液体限制方法。
静脉输液的潜在好处通常是众所周知的。对于休克（定义为氧气输送不足，无法满足细胞代谢需求的状态）且对液体有反应（液体反应性状态，定义为液体推注会增加每搏输出量的状态）的患者，给予液体有明显的潜在益处。可以增加心输出量，然后改善氧输送。虽然休克状态通过体格检查和实验室评估相对容易诊断，但液体反应性状态则不然。由于危重患者始终有接近“完美”的50%的概率处于该状态，这表明我们通常在完全不确定的情况中工作，这一事实使情况更加恶化。
病例
一名65岁男性患有高血压、射血分数保留的心力衰竭和既往肾结石，表现为发热、左侧腰痛和低血压。他的尿液分析显示亚硝酸盐和白细胞酯酶呈强阳性，肌酐和乳酸水平升高。急诊医师静脉注射了3升平衡晶体液和适当的抗生素，但患者仍处于低血压、酸中*和少尿状态。此外，患者呼吸急促，每分钟呼吸28次，现在需要通过鼻导管吸入3升氧气以维持93%的氧饱和度。应该给予更多液体吗？
超声的一般优势
即使对于那些熟知过量输液危险的人来说，确定给予多少液体也很复杂。通过体格检查评估容量状态极具挑战性，虽然理论上有创血流动力学监测可能会有所帮助，但这些工具并非适用于所有患者，并且并非没有其固有的缺陷和风险。另一方面，床旁超声(POCUS)允许对多个器官系统进行实时无创检查，与其他临床参数相结合，并连续重复。
基本原则
下面描述的所有技术都假定熟练掌握基本的重症超声，有些技术需要更高级的技能组合，包括使用频谱多普勒。与所有工具一样，这些技术在组合使用和与其他显著临床参数一起使用时表现最佳；每个技术都有多个陷阱和警告。对于与潜在液体益处相关的四项技术和与液体风险相关的五项技术中的每一项，请参阅相关的相关图和视频以获取有关如何执行操作的详细技术说明。一些患者可能不完全属于有液体反应性或液体过负荷中的一类，并且这两种状态可以同时存在。这些情况特别困难，在这里对给予液体进行知情的风险/收益计算既具有挑战性又有价值。
液体益处技术：液体反应性评估
技术#1：下腔静脉
下腔静脉(IVC)的大小和变异性都已被用作帮助确定液体反应性的工具。感觉较窄的IVC更可能导致液体反应性状态，而较宽的IVC则不太可能，但准确的截止值一直难以确定。同样，更高程度的IVC塌陷（在自主呼吸患者中）或扩张性（在机械通气患者中）已被提议与液体反应性相关。然而，支持液体反应性的IVC分析的证据是有争议的、复杂的，并且有待解释；最近在别处对其进行了详细审查。对于自主呼吸和机械通气患者，许多小型单中心研究得出了相互矛盾的结果；最近的荟萃分析产生了可变但通常不支持的结果。也许最重要的是，迄今为止最大的单一研究（以非常大的幅度）不支持确定液体反应性的IVC大小和可变性。此外，准确测量IVC还存在许多技术挑战，包括已知的评估者间和评估者内的测量变异性以及一系列常见的混杂因素，包括右心室功能障碍和腹内高压。
鉴于上述挑战和注意事项，必须非常谨慎地使用IVC来确定液体反应性。像许多医学测试一样，它可能在极端情况下最有用。虽然IVC可能会提供有用的信息作为综合容量评估的一部分，但临床医生必须精通测试特征和限制，并将数据视为整体POCUS和临床评估的一部分。
技术#2：上腔静脉
评估上腔静脉(SVC)大小的呼吸变化类似于分析IVC，即有了优点也有缺点。它的主要缺点是它需要经食道方法，因此通常在已经插管的患者中进行。这是一种侵入性技术，尽管具有出色的相关安全性，并且需要比较高的技能。
从积极的方面来说，使用SVC避免了与腹内压变化相关的所有混杂因素，并可用于心律不齐的患者。此外，鉴于它几乎普遍用于插管和镇静的患者，因此通常不存在对自发呼吸努力的担忧。在研究中，SVC对呼吸变异性的评估比IVC表现更好，尽管数据量有限。SVC大小的变化大于36%是一个普遍引用的临界值，尽管也有人提出了更低的值。
技术#3：测量LVOTVTI
速度时间积分(VTI)可以通过经胸方法在左心室流出道(LVOT)水平测量。如果将患者的每搏输出量(SV)想象为每次心脏收缩时通过主动脉瓣的血液圆柱体，则VTI就是该圆柱体的高度。因为在LVOT水平的圆柱体横截面积(CSA)基本上是一个固定值，所以SV与圆柱体的高度VTI完全相关以这种方式估计的SV已被证明与其他已建立的技术（例如Swan-Ganz导管插入术）有很好的相关性，一旦测量了VTI，就可以进行几种有用的液体反应性技术；因此，与本文中描述的许多其他工具相比，这种技术得到了更好的证据支持。该工具可应用于心房颤动患者，但必须使用多次测量的平均值以避免高估或低估。
VTI的基线测量可以跟随干预后动态改变以预测液体反应性状态。如果患者的VTI随被动抬腿(PLR)增加，则很可能是有液体反应性；通常使用10%或15%的截止值。当PLR禁忌且输液风险高时，10秒内快速注入50mL晶体液后VTI的变化或吸气末和呼气末屏气时之间的VTI差异也可用于测试改变前负荷以预测液体反应性的效果，尽管这些较新的技术在技术上可能具有挑战性并且尚未得到充分研究。如果没有禁忌，可以在液体推注之前和之后测量VTI（通常为ml）。如果VTI增加（同样通常使用10%或15%的临界值），那么这表明患者处于液体反应状态，并且可以重复该过程直到VTI不再因液体注射而增加。
一个相关的技术是利用左心室的最大血流速度随呼吸的变化。这个工具类似于通常用动脉导管测量的收缩压变化，对没有侵入性血压监测设备的病人有意义。
如果需要估计SV，则从胸骨旁长轴切面测量LVOT的直径(d)，该值用于计算CSA。
然后将CSA乘以VTI以产生估计的SV。
SV=VTI×CSA
技术#4：通过颈动脉流速时间估计液体反应性
虽然使用LVOTVTI来估计SV是一种非常成熟且经过验证的技术，但它可能很耗时。因此，已经努力确定在技术上不那么困难的更直接的技术。一个这样的选择是校正颈动脉流速时间指数(CFTI)，这是颈动脉水平收缩血流量的非侵入性表面测量，通常很容易获得影像。
这里获得颈动脉血流的脉冲波多普勒波形，并测量了收缩开始和主动脉瓣（重瓣切迹）关闭之间的血流时间，以及完整心动周期的持续时间。CFTI的值计算如下：
一旦获得该值，就可以执行PLR操作并重新测量CFTI。液体反应性状态将与CFTI值的增加相关联，因为收缩流时间更长，因为喷射额外的血液所需的时间稍长。通过将其增加到测量总周期时间，此时间会针对心率的任何变化进行“校正”。实际的液体推注可以代替PLR，类似于上述LVOTVTI的过程。主要困难在于确定理想的临界值以确定阳性测试；当使用相对较高的值时（例如，PLR后CFTI的变化为25%）会导致非常高的特异性但灵敏度较低。10-15%的临界值更为典型。评估颈动脉流速时间测量性能的试验很少，需要更多的研究。
液体风险技术：静脉充血评估
技术#5：下腔静脉大小和变异性
上文讨论了为确定FR对下腔静脉的评估。另一方面，宽大的静态IVC可能表明充血并使输液造成伤害的可能性更大，但精确的截止值差异很大。宽大的IVC大小与中心静脉压(CVP)之间存在适度的相关性；反过来，升高的CVP与更差的结果相关。如技术8和9中所述，宽大的IVC也是评估实体器官静脉充血的先决条件。
在自主呼吸的患者中，没有呼吸变异的扩张的IVC可能表明静脉充血，但这并不一定适用于机械通气的患者，尤其是那些具有高呼气末正压的患者。
技术#6：右心室评估
与左心室(LV)不同，右心室(RV)壁薄且无法应对压力或容量的急剧增加，无论是由于输液还是急性损伤（如低氧血症或肺栓塞）。因此，RV的超声评估在确定液体疗法的潜在危害方面起着关键作用。功能失调的RV对进一步扩张的额外容量反应不佳，收缩功能恶化，每搏输出量减少，随后会损害LV充盈。这可能导致全身性低血压、右心室缺血和右心室功能进一步恶化的致命循环。
RV评估的与决定给予或拒绝静脉输液有关的陷阱是，确定RV变化的长期性非常具有挑战性——通常是不可能的。尽管RV扩张，但患有慢性RV病理和右室压力升高的患者可以耐受液体，甚至可能受益于液体，因为他们有机会随着时间的推移适应并改变他们的个人Frank-Starling曲线。RV肥大可能有助于提示某种程度的慢性病，尽管排除急性慢性损伤仍然具有挑战性。类似地，高收缩期肺动脉压力（通常使用60mmHg的临界值）表明一个更慢性的过程。在这些情况下，回到风险/收益分析的原则在概念上是有帮助的：在RV受损的情况下，静脉输液的潜在风险无疑更高，更谨慎的证明尝试液体疗法是合理的。
最后，应该指出的是，其他心脏超声技术可能有助于了解液体治疗的潜在风险。特别是，对LV收缩和舒张功能的评估可能有助于阐明治疗窗的宽窄；具有显着收缩和/或舒张功能障碍的心脏将更快地表现出器官充血和液体损伤的迹象。
技术#7：肺部超声评估肺瘀血
肺超声(LUS)是一种成熟的血管外肺水检测工具，具有出色的测试特性，并且很容易优于胸部X射线，在最近的一项荟萃分析中报告的敏感性为88%，特异性为90%。肺水肿的LUS检查以检测B线为中心：源自胸膜线的清晰、高回声、垂直超声伪影，随呼吸而变化，延长到超声屏幕下方，并没有水平A线.其他可能提示液体过多的特征包括胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液。具体的LUS扫描方案各不相同，最重要的还是获取双肺上、中、下区域的代表性超声图像。
需要注意的是，B线反映了间质过程，并且可能出现在心源性肺水肿以外的各种疾病中，包括肺炎、间质性肺病、肺出血和非心源性肺水肿等。与肺水肿一致的B线通常呈弥漫性对称，具有依赖性梯度，源自平滑的胸膜线，并且通常伴有少量的单纯胸腔积液。与肺水肿一致的B线的存在应被视为患者左心房压力已经升高的迹象，并且进一步的静脉输液可能会加重肺淤血。通过进一步的液体治疗使B线恶化可以强化这一概念。其他原因引起的B线患者，或其他明显肺部病变（如实变或大量积液）的患者，鉴于其呼吸生理机能已经紊乱，在接受补液时也将面临更高的风险。
技术#8：肝和门静脉瘀血评估
用脉冲波多普勒检查腹内实体器官血管以评估静脉充血是POCUS的一种相对较新和先进的应用。虽然基于坚实的生理学原理，但仍有许多悬而未决的问题，其研究人群主要限于心力衰竭和心脏手术患者。最近，已经提出了一种称为VExUS（静脉超量负荷超声）的超声方案，并发现它可以预测心脏手术后人群中的急性肾损伤。在等待对更广泛患者群体进行进一步研究的同时，该工具可被视为对静脉充血POCUS评估的有用补充，或许可以作为停止进一步液体治疗的早期预警信号。应该注意的是，这些技术以及肾内血管超声（下面的技术#9）是高级应用，应该通过适当的培训并了解与每次检查相关的陷阱和注意事项来进行。
肝静脉多普勒分析的技术说明，主要聚焦S波和D波，并评估搏动指数（PF)。
鉴于肝脏和门静脉波形具有和潜在混杂因素，它们最好作为一个组合进行，连同下面描述的肾内静脉超声，并进行整体解释。与单个异常波形相比，多个实体器官描记中的充血迹象更强烈提示瘀血——额外液体治疗的潜在危害。
技术#9：肾血管瘀血评估
静脉充血的实体器官多普勒评估的后半部分可以包括对肾内血管的评估。虽然肾内动脉和肾内静脉都可以以类似于肝静脉和门静脉的方式进行检查，但鉴于目标血管的尺寸小，这通常更具挑战性。
肾动脉多普勒分析尤其不鼓励，部分原因是危重患者常见的技术限制，部分原因是测量值（最常见的是肾阻力指数）可能会被固有的肾脏病理混淆。肾静脉多普勒虽然也很困难，但至少是上述VEXUS方法的一个组成部分。
案例解决
超声分析显示IVC在呼气末测量为22mm，吸气时塌陷10%。心脏检查显示右室中度扩张，功能大体正常，室间隔正常。LVOTVTI在PLR之前和之后计算，变化最小(5%)。肺部超声检查显示双侧存在广泛的B线。肝静脉波形异常，呈DS型。门静脉评估显示搏动增加。肾实质血管的评估不成功。
在重复进行体格检查和实验室评估后，主治医生仍然确信休克状态尚未解决。来自超声检查的数据表明患者不太可能有液体反应；相反，一些特征表明额外的液体治疗风险更高。因此，主治医师选择不再给予静脉输液，开始使用血管活性药物，并经常重新评估情况。
结论
液体治疗的适当滴定是治疗急性患者最具挑战性的方面之一。鉴于对过度复苏相关危害的认识日益加深，临床医生在开静脉输液时必须考虑周全。应依次解决三个问题：首先，患者是否处于休克状态，并有终末器官缺氧的证据，这将受益于增加心输出量以增加组织供氧量吗？其次，患者是否处于液体反应状态，从而静脉输液和前负荷增加实际上会不会导致心输出量增加？最后，是否有证据表明多器官静脉充血表明液体治疗可能会对患者造成伤害？
总的来说，静脉输液的决定，就像任何医学决定一样，都需要仔细考虑可能的风险和益处。通过使用POCUS更好地了解与输液相关的潜在危害，我们可以做出更明智的临床决策并改善对急性患者的治疗。
表1：确定液体反应性的技术总结
技术
关键点
提示液体反应性的发现
注意点
下腔静脉
在极端情况下可能有用（窄的下腔静脉、非常宽大的下腔静脉等）
-窄IVC（1.5cm常用）
-IVC随呼吸的高变异性（50%常用）
许多技术挑战和混杂因素
上腔静脉
-有限的证据表明性能优于IVC
-SVC随呼吸变化的高变异性（36%常用）
-需要经食道超声心动图
左心室流出道速度时间积分
-与其他方法计算的每搏输出量相关性很好
-被动抬腿或液体推注时VTI的显著变化（10%常用）
-执行和重复劳动密集型，需要更高级的技能
颈动脉流量时间积分
-通常比LVOTVTI更容易执行
-CFTI在被动抬腿或液体推注时发生显著变化（10-15%常用）
证据基础差，担心可重复性
表2：评估液体疗法潜在危害的技术总结
技术
关键点
结果表明充血
注意点
下腔静脉
在极端情况下可能有用（窄的下腔静脉、非常宽大的下腔静脉等）
-大IVC（常用2.5cm）
-IVC随呼吸变化低（50%常用）
许多技术挑战和混杂因素
心脏超声（聚焦右心）
-复杂且有些主观的检查
-右室扩张
-右室功能失调
-室间隔向左移动
-低TAPSE
-难以区分急性和慢性发现
肺超
-全面检查两侧上、中、下区域至关重要
-B线，特别是随着液体而恶化，并以心源性肺水肿的典型模式
-B线的存在是非特异性的
肝静脉和门静脉
-描述为VeXUS超声的一部分
-D波S波（肝静脉）
-搏动分数0.5（门静脉）
-技术难度大，证据基础差
肾静脉
-描述为VeXUS超声的一部分
-脉动、双相和最终单相肾静脉血流
-技术难度大，证据基础差
最后附上自制思维导图
重症超声这个事吧，一方面是个熟练工，看再多文章听在多课也不如实际操作做的熟练；另一方面毕竟我们临床医生需要的是把超声作为一个便捷有用的临床工具，需要在临床思维指导下结合其它指标对患者进行干预与再评估。从以上说，去重医院进修是最快捷的进步途径。这里打个小广告，本人所在的医院急诊科，在老师张茂教授带领下，是全国最早一批开展重症超声评估的科室，欢迎大家一起来学习
来源：HowIDoIt:RisksandBenefitsofFluidAdministrationasAssessedbyUltrasound，DOI: