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血流动力学监测概述
?定义：血流动力学监测是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学，是反应心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。监测方法包括无创性、微创性、有创性血流动力学监测。?血流动力学监测目的：根绝血流动力学指标（前负荷、后负荷、心功能、氧代谢）分析血流动力学异常病因、观察患者对治疗的反应，从而用于了解疾病程度，指导临床治疗。?各参数之间的关系：注：氧供（DO2）=心输出量（CO）×动脉氧含量（CaO2）；CO＝心率（HR）×每搏输出量（SV）；CaO2受血红蛋白水平、动脉血氧饱和度、动脉氧分压影响；每搏输出量受前、后负荷、心肌收缩力影响2
心衰的血流动力学监测指标解读
?中心静脉压（CVP）CVP是腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心室前负荷的指标。CVP高可见于容量负荷过多、右心室功能衰竭、三尖瓣狭窄/返流、心包填塞、限制性心包炎、肺动脉高压、慢性左心衰等。CVP低见于低血容量。临床上，常根据CVP导向的容量负荷试验评估患者的容量反应性，从而反映补液扩容治疗的有效性。具体解释如下图。?动脉血压有创血压监测适用于血流动力学不稳定尤其是使用大剂量血管活性药物的心衰患者。对于心衰患者进行有创动脉血压监测可提供持续、动态的动脉压力变化情况。此外，通过观察动脉波形可间接评估患者血容量、心肌收缩能力等。（例如低血容量患者压力波形呈低平波）。?外周血管阻力（SVR）主要指小动脉、微动脉对血流的阻力，是反映心脏后负荷的指标。?心输出量（CO）心输出量是指心脏在1分钟内的泵血量，是评价循环系统效率高低的重要指标。需要注意的是，评价循环系统效率不能简单的看CO数值，要看向外周组织细胞输送的氧是否满足其代谢需求，氧供和氧需是否平衡。?肺毛细血管楔压（PAWP）通过肺动脉漂浮导管测得。由于肺循环是一个相对低压力的系统，且没有血管瓣膜，理论上肺PAWP=肺静脉压（PVP）=左房压（LAP）=左舒张末压（LVEDP）。因而，可以通过肺动脉漂浮导管监测左心压力的变化。?氧代谢参数-混合静脉血氧饱和度（SvO2）：由肺动脉导管测得，反映全身的氧耗量，正常范围65～75%。-中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：由中心静脉导管测得，反映脑及上半身的氧耗量，正常值72%。临床主要看SvO2，具体影响SvO2因素如下：3
心衰患者主要血流动力学监测方法
?CVP测量通过侵入性中心静脉穿刺术，置入中心静脉导管（导管顶端位于上、下腔静脉或右心房）并连接压力传感器，实现对患者CVP进行连续、动态监测。?肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）通过肺动脉漂浮导管可获得的血流动力学参数包括：压力参数（右房压、肺动脉压、PAWP等）、流量参数（CO）、氧代谢参数（混合静脉血氧饱和度）。最佳位置：肺动脉漂浮导管导管尖端应位于左房水平下。此时即使有较高的PEEP或低血容量存在，PAWP仍能准确反映左房压。测量时间：选择在呼气末测量PAWP。此时胸腔内压力对PAWP影响最小。?脉波轮廓温度稀释连续心排量测量（PiCCO）PiCCO技术包括两种，通过经肺热稀释技术或动脉脉搏轮廓分析技术对血流动力学指标进行监测。具体参数：PiCCO优势：持续的心输出量监测；可测量血管外肺水（EVLW）；可测量每搏量变异（SVV）、脉压变异（PPV）反映容量反应性；获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸影响更小。具体优点、局限性如下：?重症超声重症超声是运用超声技术，对重症患者进行以问题为导向、多目标整合的动态评估过程，是确定血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。对于心衰患者，联合心脏超声、肺超声可以明确患者心肺状态、容量情况等综合制定治疗决策。心脏超声：对于血流动力学不稳定的心衰患者，心脏超声可根据心房、心室大小、下腔静脉宽度、下腔静脉变异度、心脏收缩功能等预测患者的容量反应性及心输出量，对心衰治疗具有指导意义。肺超声：可明确有无肺水、胸腔积液等。对于机械通气的患者可在超声引导下了解PEEP肺复张效果。4
总结
CVP主要可以提示右心功能及血容量情况。肺动脉漂浮导管对左心、肺及胸腔的监测更好。PICCO对容量的评估更精确。超声覆盖较广泛。血流动力学监测的未来应该是微创的多模式监测，包括大循环、微循环变量及代谢变量，从而实现个性化血流动力学监测管理。本文供医疗专业人士阅读排版：ly投稿：wangliya1dxy.cn文中图片来源：讲者PPT预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇