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导读：今天学习米伯让先生治疗肾炎、肾病综合征的临床经验。
米伯让研究员对肾病潜心研究数十年，辨证遣药独具一格。
在西安医学院工作时，采用西医诊断、中医辨证治疗的方法，主治肾病88例，疗效显著，从中可看出米老辨证遣药的特色。
01精研四法本病属于中医水肿、臌胀、虚劳、腰痛病之范畴，其治法论述颇多，米老临床常用治则有四：开*门、洁净府、实脾土、温肾阳。
开*门者，即用汗法，使病邪从肌表排岀；洁净府者，即用通利法，以消逐水气；
实脾土者，即用培补脾胃法，使脾土健旺而散精于肺，通调水道，下输膀胱；温肾阳者，即用温补肾阳法，使水有所主而不妄行。
鉴于水肿病有阳水与阴水之分，所以阳水证宜开*门、洁净府；阴水证宜实脾土、温肾阳。
在临床上，急性肾炎浮肿多属阳水证，宜采用发汗逐水之方药，常用方以越婢汤、越婢加术汤、麻杏石甘汤、小青龙汤和五皮饮加减，方中均重用麻*；
慢性肾炎浮肿多属阴水证，宜采用实脾土、温肾阳之方药，常用方有胃苓汤、六君子汤、真武汤、济生肾气汤和甘草附子汤之类。
凡诸水肿，皆佐利湿之五苓散；凡诸臌胀，皆用攻下之舟车神祐丸。
米老还借鉴古人水气之为病，虽脾、肺、肾各有所主，但皆归于肾之论点，采用治肿必先治水，治水必先治肾之法，方以金匮肾气汤类加减，但重用桂附二药，以补命门之火而使肾气充实。
此法在治疗慢性肾炎浮肿中收效较佳。
02重用麻附米老在治疗肾病时，重视麻*与附子的灵活运用。
在治疗急性肾炎中，均以麻*为君药，用量多在14~28克，小儿亦用至17.5克；在治疗慢性肾炎中，均以附子为君药，用量多在28~70克。
麻*与附子均具*性，文献亦有中*病例报吿，米老在临床中用量较大，但未出现中*现象，且治愈率甚高，其主要原因有二：
一、配伍得当
麻*辛温味微苦，有发汗平喘、消肿利尿之功。麻*发汗虽强，但方中常配大寒的石膏以制之，白术补脾以扶之，附子扶阳壮水，甘草、姜、枣以和营卫，故汗出不多。
米老通过反复临床验证，认为用麻*应不分冬夏，关键在于辨证确切，配伍得当。若误用于虚人或虚证，加之配伍不当，可出现大汗亡阳。
二、深研药理
附子辛热燥烈，有助心肾之阳、回阳救脱之功，常用于阴水证。以形寒肢冷、腰腿酸困、面色晄白、小便清、大便溏、舌质淡、苔白腻、脉沉细等命门火衰之候为适应证。
附子的主要*性成分是乌头碱，但经炮制加工后，大量乌头碱已被破坏，加之附子排泄较快，无蓄积作用，故临床大剂量使用无中*现象。
03善补后天米老精于辨证，注重调补脾胃。他认为本病其本在肾，但主要表现是以肺、脾、肾功能失调所致，凡肾病患者水肿消失后，恢复期均用六君子汤或补中益气汤加减，健脾养胃，升阳益气。
因肾为先天之本，脾为后天之本，肾气虚则不能固摄精微，温煦脾土，导致脾失健运，化源不足，脾气不运则精微下注，脏腑失养，肾气亏虚。
肾气愈虚则病久不愈，因此，治疗必须注重补脾土，益化源，才能使本病完全恢复，此乃先后天关系所定。
另外，治疗中凡出现吐饭吐药者，一般先用枳朴六君子汤健脾和胃降逆，并始终贯穿“保胃气”这一原则，亦即中医“培土制水”之义。
04病案举例一、水肿并发心悸案（急性肾炎、肾炎性心脏病）
王某，男，42岁。因“全身浮肿20天”于年10月12日收住院。
入院后检查：血压：/96毫米汞柱；尿常规：蛋白（++++），红细胞（+），白细胞0~5，颗粒管型（+），透明管型0~1。
X线检查：心脏向两侧扩大；眼底检査：肾型视网膜炎；腹水征阳性。
西医诊断：①急性肾炎；②肾炎性心脏病。请米老治疗。
症见全身浮肿，以面部为甚，恶风发热，心慌气短，胸闷咳嗽，腹胀恶心，腰痛尿少，舌苔白腻。
诊为水肿并发心悸证。
治宜宣肺清热，健脾除湿，越婢加术汤。
药用：麻*24克，石膏48克，生姜、白术各17.5克，炙甘草10.5克，大枣5枚
每日1剂，服药3剂，症状大减，尿量剧增，日排量毫升，舌淡，苔白腻，脉沉滑。继服原方3剂，体重减少1.5千克，诸症消失，时有纳差，舌淡苔薄白，脉细。
证属脾胃虚弱，治宜健脾益胃，方选六君子汤。每日1剂，连服6剂，血压、尿检一切正常，临床痊愈而出院。
二、水肿并发支饮案（急性肾炎、胸腔积液）
史某，男，39岁。以“全身浮肿，伴胸闷气短12天”于年11月4日入院。
入院后检査：血压：/毫米汞柱；尿常规：蛋白（++++），红细胞（+），白细胞（++），颗粒管型（+），透明管型（+），尿比重1.。
X线检査：胸腔积液。
西医诊断：①急性肾炎；②胸腔积液。请米老诊治。
症见全身高度水肿，以颈部尤甚，胸闷气短，头晕耳鸣，腰酸尿少，肢体困重，活动不灵，胸及下肢皮肤可见裂纹数处，并有渗出液，舌淡苔腻略*，脉浮滑。
中医诊断：水肿并发支饮，证属水湿浸渍，饮停胸胁。
治宜宣肺利气，通阳逐水。方用麻*附子甘草汤、五苓散合剂加味。
药用：麻*17.5克，附子35克，茯苓、白术、泽泻、桂枝各17.5克，猪苓、桔梗、杏仁、苏子、甘草、葶苈子各10.5克
每日1剂，连服6剂。服药1剂，胸闷气短明显减轻，继服5剂，尿量增多，水肿减退，舌脉同前。
守方继服6剂，诸症消失，但时有腹胀，畏寒肢冷，舌淡苔白略腻，脉沉细。证为脾肾阳虚，治宜温肾健脾，方用济生肾气汤。
药用：熟地28克，山药、山萸肉各14克，牛膝、丹皮、茯苓、泽泻各10.5克，肉桂3.5克，附子、车前子各35克（另包）
服药6剂后，上述症状消失，舌淡，苔薄白，脉缓。
血压、尿检、X线检查一切正常，临床痊愈出院。带药六君子汤6剂以善后。
三、水肿并发案（肾病综合征）
梁某，男，17岁。以“全身肿胀2月余”于年7月10日收住院。
入院后检査：血压：/96毫米汞柱，腹水征阳性。
尿常规：尿蛋白（++++），比重1.，红细胞0~3，白细胞5~10，颗粒管型0~2，透明管型0~1。
生化检査：总蛋白32.6克/升，白蛋白22克/升，球蛋白10.6克/升，胆固醇8.毫摩尔/升，二氧化碳结合力23毫摩尔/升，尿素氮18.毫摩尔/升。尿蛋白定量1.6毫克/升。
西医诊断：肾病综合征。
经治疗2月余。病情急骤恶化，请米老治疗。
症见精神萎靡，面色晄白，全身浮肿，腹部膨隆，脐部凸出，青筋暴露，胸闷气喘，腹胀纳呆，畏寒肢冷，尿少腹痛。舌红苔*腻，脉沉细滑。
病为水肿并发臌胀。证属脾肾阳虚，气滞湿阻，水湿浸渍。
治宜攻下泻实，行气利水，温肾健脾。方用舟车神祐丸（成药），每服7克，每日1次，连服3天。又用胃苓汤1剂，早晚饭前温服。外用蒲灰散（蒲灰90克，滑石30克）外敷腹部。
用上药后，二便剧增，腹胀大减，水肿减退，精神好转，舌红苔*腻，脉沉细滑，继用上方，汤剂改为知柏地*汤，服法同前。
守方1月，腹围由原82厘米减至53厘米，水肿消失，腹部平坦，时感饭后腹胀，腰膝酸软，畏寒，舌淡苔薄白，脉沉细。证属脾肾阳虚，治宜温肾健脾。
方用济生肾气汤，每日1剂。服10剂后，诸症消失，化验检査均为正常，临床痊愈出院。考虑病后体虚，故用健脾益胃之六君子汤6剂，以培土固本。
四、水肿案（急性肾炎）
案1：李某，男，47岁，农民。
以“全身肿胀10天，阴囊肿胀6天”之主诉于年6月16日入院，入院后西医诊为“急性肾炎”，请米老诊治。
症见面色苍白，形体肿胀，头昏咳喘，全身浮肿，阴囊肿大，尿少。舌苔白腻，脉沉缓。
病属水肿（石水），证属阴水，水湿浸渍。治宜温肾健脾，宣肺通阳利水。
方选真武汤加细辛、五味子。
处方：茯苓35克，炒白术10.5克，杭白芍14克，生姜10.5克，附片21克，细辛10.5克，五味子7克
5剂，水煎服。并忌盐、酒、劳累等。服药后咳喘消失，水肿消退，原方去细辛、五味子继服2剂。査尿蛋白微量，红细胞0~1，改用六君子汤。
处方：*参17.5克，白术14克，茯苓17.5克，炙甘草10.5克，陈皮10.5克，姜半夏10.5克，生姜7克，大枣2枚
服药3剂后浮肿消退，化验检査全部正常。带上方3剂出院。
案2：陈某，男，12岁。
以“全身浮肿近半月”之主诉于年6月22日入院。西医诊为“急性肾炎”，经西医治疗未见好转，前来请米老诊治。
症见：精神欠佳，面色苍白，全身浮肿，阴囊水肿，头晕气喘，腹部肿胀，尿少色*，舌红苔*腻，脉浮滑。
诊为水肿（阳水），证属风水泛滥。治宜散风清热，宣肺利水。
方选越婢加术汤。
处方：麻*14克，生石膏28克，炙甘草10.5克，生姜10.5克，大枣4枚，炒白术14克
服药7剂后浮肿完全消退，仍感头晕，心悸，腹胀，大便2~3次/日，稀便，舌苔白腻，脉沉细。
病本脾肾阳虚。缓则治其本，以温肾健脾利湿为主，方选真武汤。
处方：茯苓35克，炒白术14克，杭白芍10.5克，附子7克，生姜10.5克
服药2剂后诸症消失，继服六君子汤3剂以调理脾胃，促进恢复。此时化验报告正常，血压正常，带补中益气丸2盒，出院继服。
案3：赵某，男，59岁。
以“下肢肿胀1周余”之主诉于年7月27日入院。
入院检査尿蛋白（+++），红细胞0~4/HP，白细胞0~3/HP，颗粒管型0~1/HP，尿比重1.。
西医诊断：急性肾炎。
中医症见：精神欠佳，面色苍白，形体较胖，下肢浮肿，尿少，头昏，舌苔白腻，脉沉滑。
中医诊断：水肿病，水湿浸渍阴水证。治法：温肾健脾，通阳利水。
方用济生肾气汤。
处方：熟地28克，山药14克，山萸肉14克，丹皮10.5克，茯苓35克，泽泻14克，牛膝17.5克，车前子35克，肉桂10.5克，附子10.5克
服药3剂后，尿量增多，浮肿基本消退，精神好转。继服上方2剂，浮肿全部消退，化验检查一切正常。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《米伯让——中国百年百名中医临床家丛书》，米烈汗主编，中国中医药出版社出版，年10月。
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