研究背景
AHA丨PALACS术后房颤（POAF）是继发性房颤中最常见的类型，也是心脏手术中最常见的并发症，可显著增加卒中和心力衰竭的发生率，延长患者住院时间。在接受心脏手术的患者中，超过三分之二的病人存在心包积液。临床和实验研究表明，即使是少量的术后心包积液也可通过诱导局部炎症和氧化损伤而引发房颤。因而有如下假设：左后心包切开术或许可以通过连通心包腔与左侧胸膜腔，促进术后心包腔内积液与血栓的排出，从而减少POAF的发生。已有小型研究和Meta分析支持该假说，但一直未在随机试验中得到验证。PALACS研究恰是为此而开展的一项随机试验，其目的是评估左后心包切开术的潜在危害和获益，同时验证左后心包切开术或可降低心脏手术后房颤发生率的假说。
研究设计
AHA丨PALACSPALACS是一项前瞻性、单中心、单盲随机对照试验，共纳入年9月至年8月，在纽约长老会/威尔康奈尔医学中心接受心脏外科手术的例患者。受试者以1:1方式随机分配至左后心包切开组（n=）或未干预组（n=），在计划的手术过程中分别接受左后心包切开术或不进行干预（不行左后心包切开，图1）。研究随访至出院后30d，采用意向性治疗（intention-to-treat,ITT）分析主要终点和次要终点。
主要纳入标准：年龄≥18岁，接受冠状动脉、主动脉瓣、主动脉及联合手术。主要排除标准：既往房颤或其他心律失常疾病史，存在试验干预禁忌症（如左胸膜疾病、曾介入左胸膜间隙、胸部畸形），需要进行二尖瓣或三尖瓣手术，需要进行重复手术或微创手术。主要终点：整个外科术后住院期间发生的POAF（通过连续心脏节律监测评估）。次要终点：房颤的累计时间，需要抗心律失常药物、全身抗凝、电转复和再次入院治疗的POAF，以及术后住院时间。在接受治疗（as-treated）人群中分析安全性终点，包括手术死亡、术后主要不良事件（全因死亡、中风和心肌梗死），以及术后左胸膜腔或心包积液的临床或影像学证据。
图1：研究设计
研究结果
AHA丨PALACS最终入选：有3名左后心包切开组患者没有接受指定干预，在安全性分析中被纳入未干预组；其余患者均遵循随机分配，随访无患者和数据丢失。最终，ITT人群有例（左后心包切开组人，未干预组人），接受治疗人群有例（左后心包切开组人，干预组人）。
基线特征：ITT总人群中位年龄61.0岁（IQR53.0-70.0），76%患者为男性。CHA2DS2-VASc评分为2.0（IQR1.0-3.0），其中例（37%）患者CHA2DS2-VASc评分≥3分。两组人群在基线特征、手术特点和术后使用β受体阻滞剂进行心律失常预防方面保持着良好平衡（表1）。
表1：基线和手术特征（ITT人群）
主要终点：与未干预组相比，左后心包切开组POAF发生率显著降低（分别为32%和18%，RR0.55，95%CI0.39-0.78，P0.，表2）。亚组分析显示，在根据年龄、性别、左室射血分数、CHA2DS2-VASc评分，以及手术类型分层的主要临床亚组中，左后心包切开组降低心脏手术后房颤发生率的获益存在一致性（图2）。
表2：两组主要终点比较（ITT人群）图2：主要终点的亚组分析
次要终点：左后心包切开组房颤累计时间显著短于未干预组（分别为.2h和.3h）；与此同时，左后心包切开组患者术后接受抗心律失常药物（分别17%和31%）、全身抗凝（分别6%和14%）、术后电转复（分别4%和7%）治疗房颤的风险均低于未干预组（表3）。
安全性终点：在接受治疗人群中，左后心包切开组术后心包积液发生率低于未干预组（分别为12%和21%，RR0.58，95%CI0.37-0.91），术后左侧胸腔积液发生率也低于未干预组（分别为30%和32%，RR0.95，95%CI0.71-1.26），其中仅有3例患者（1%）需要进行左侧胸腔引流。此外，左后心包切开组术后肺炎风险为未干预组的0.58倍（分别为2%和3%，RR0.58，95%CI0.37-0.91，表3）。
表3：次要终点（ITT人群）表4：安全性终点（接受治疗人群）
研究结论
AHA丨PALACS在接受冠状动脉、主动脉瓣和主动脉外科手术的患者中，左后心包切开术与术后房颤发生率的显著降低相关，并且没有增加术后并发症的风险。
专家点评
AHA丨PALACS房颤是心脏外科手术后最常见的并发症，也是再次住院的主要原因之一。左后心包切开术可以通过连通左侧胸膜腔实现自由引流，降低心包积液发生率，从而减少房颤的发生。与其他预防术后房颤的干预措施（如预防性应用β受体阻滞剂、胺碘酮、秋水仙碱、类固醇、镁和他汀类药物，以及心房起搏）相比，左后心包切开术似乎有着更高的疗效、更少的副作用和更低的成本，有望成为心脏手术患者预防术后房颤的新选择。此次，PALACS前瞻性随机试验得出了与既往研究相一致的结论，不仅支持左后心包切开术能够降低心脏外科患者术后房颤发生率的假设，而且并不增加术后并发症风险。然而亚组分析结果提示，对于年龄大于70岁、左室射血分数低于50%，以及需要进行冠状动脉旁路移植的患者，需谨慎考虑是否进行左后心包切开术。该研究并未纳入接受二尖瓣或三尖瓣手术以及既往有房性心律失常病史的患者，而此类人群房颤发生风险更高，治疗效果可能也会有所不同。此外，PALACS试验是一项单中心研究，样本量较少，其结果解读和结论外推均需执谨慎态度。因此，未来仍需要更多包括心脏外科手术的多中心试验来验证左后心包切开术对于心脏外科患者的潜在获益，以不断优化现有的治疗策略。
点评专家蔡医院副主任医师，硕士研究生导师，卫健委介入培训基地导师，现任中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员，中国医师协会心律学专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会房颤和室性心律失常工作委员会委员，天津心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津起搏电生理学会常委，中国医师协会高血压专业委员会继发性、难治性高血压专业委员会委员。北京医学会心血管病学分会心电生理与起搏学组委员。研究方向为心脏起搏电生理，在天津市率先开展房颤导管消融术、左心耳封堵术及房颤一站式治疗，房颤导管消融及左心耳封堵术全国带教术者，个人年完成房颤导管消融余例，左心耳封堵及房颤一站式治疗居于国内领先地位，医院开展复杂心律失常及房颤介入诊疗工作，并在国内多家中心培养房颤消融独立术者多名，是国内心电生理专业的中青年专家。李洪医院心内科副主任医师，医学博士，毕业于天津医科大学临床七年制专业，此后一直工作医院心内科，从事心血管临床、科研与教学工作。主攻方向为心脏电生理与起搏专业，擅长各种心律失常的诊疗；主要研究方向为心肌细胞电生理与膜片钳技术，发表期刊论文15篇，并参与完成多部专业书籍、教材的撰写和翻译工作。目前担任天津市心脏学会理事兼秘书，以医院房颤建设中心秘书工作。李飘天津医科大学“5+3”一体化研究生在读。团队介医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。POCKETIN将挑选重点研究，就已发布结果邀请专家陆续解读
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