患者，男，50岁，因“受凉后发热12d，加重伴喘息、气促6d”于年9月11日入院。
现病史：二患者于12d前淋雨后出现咳嗽、咳痰、低热，自行服用“感冒药”2d后无好转，医院，应用头孢+痰热清2d，症状无改善，体温呈增高趋势。6d前患者出现发热伴喘息、气促，无恶心、呕吐、意识丧失等症状，医院，行胸部CT检查提示“左肺肺炎、左侧胸腔积液”。次日收治于重症监护病房，给予相应抗感染、祛痰、氧疗等治疗，患者呈间断发热伴喘息、气促。为进一步治疗转诊于我院，以“重症肺炎”收入我科。
既往史：三高血压病史，胆囊切除术后，慢性粒细胞性白血病病史。
个人史：吸烟20余年，20支/d，戒烟10年。
体格检查：四体温38.5℃，脉搏次/min，呼吸22次/min，血压/65mmHg，体重：90kg。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音及喘鸣音，左下肺呼吸音低。心律齐，窦性心动过速，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀，腹部张力高，无压痛、反跳痛及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音减弱。全身皮肤无*染，皮下无水肿。神志清楚，喘息、气促明显。
辅助检查：五C-反应蛋白.00mg/L↑，白细胞10.22×/L↑，红细胞4.37×/L，血红蛋白g/L，中性粒细胞百分比88.0%↑，中性粒细胞绝对值9.00×/L↑。生化十四项：谷丙转氨酶86.0U/L↑，白蛋白33.2g/L↓，球蛋白26.1g/L，尿素28.47mmol/L↑，肌酐.11μmol/L↑，糖8.30mmol/L↑，尿酸.9μmol/L↑，谷草转氨酶59.7U/L↑，乳酸脱氢酶.2U/L↑，肌酸激酶.37U/L↑，肌酸激酶MB47.00U/L↑，淀粉酶84.73U/L，脂肪酶.39U/L。胸部CT（年9月10日）：左肺肺炎，双侧胸腔积液，左肺为重（图1）。
初步诊断：六重症肺炎Ⅰ型呼吸衰竭双侧胸腔积液
慢性粒细胞性白血病
慢性肾功能不全急性加重
肝功能不全
胆囊切除术后
治疗过程七入科后患者喘息、气促明显，心率快、血压低。行气管插管，呼吸机辅助通气，并给予超声定位后左侧胸腔积液引流术，留取深部痰、胸腔积液送培养，予替加环素+美罗培南抗感染治疗。痰培养、胸腔积液培养、肺部灌洗液二代测序均回报为鲍曼不动杆菌（CRAB）。9月14日复查胸部CT提示左肺炎性渗出面积较前缩小（图2），胸腔积液引流完全，予以拔除左侧胸腔引流管并调整抗生素为替加环素+头孢哌酮舒巴坦钠，启动肠内营养[肠内营养混悬液（SP）20ml/h起始，逐渐提高泵入速度]。9月18日再次复查胸部CT提示左肺炎明显好转（图3），患者氧合情况可，神志清楚，自主排痰能力可，但应用广谱抗生素后导致患者出现肠道菌群失调，并发腹胀、腹泻，予以积极改善患者营养状态，纠正低蛋白血症，调节肠道菌群等相应治疗后，腹胀、腹泻症状逐渐改善。2d后予以拔除气管插管，撤离机械通气，继续抗感染、祛痰、加强翻身、拍背等治疗。拔管、撤机后呼吸情况稳定，氧合正常，9月22日转出ICU。感染指标、营养相关指标变化趋势，见图4、5。
分析与讨论八重症肺炎患者由于感染导致发热、呼吸衰竭，机体处于高消耗、应激状态，促使机体对能量与蛋白质的需求增加，极易导致患者并发营养不良。营养不良使患者的呼吸肌收缩功能、肺功能、免疫功能等严重受损，导致感染加重，是重症肺炎难治和加重的重要原因，因此在重症肺炎患者的综合治疗中，营养支持的作用十分关键[1]。
本例重症肺炎患者病程早期出现低蛋白血症、贫血等营养不良并发症，尤其是低蛋白血症在疾病急性期表现尤为明显，针对纠正低蛋白血症临床采用肠内营养剂型为短肽类肠内营养制剂（PBEN）与整蛋白型肠内营养制剂（IPEN），既往动物实验表明，PBEN可显著改善肠黏膜炎大鼠营养状况[2]。近期一项针对胃癌术后患者营养治疗的研究也表明，PBEN治疗组与IPEN治疗组总蛋白、转铁蛋白、白蛋白水平均明显升高，但PBEN升高幅度更大，且不良反应的发生率更低[3]。本例患者选择PBEN作为营养支持手段，随着有效抗感染治疗、肠内营养启动，患者感染相关指标好转（图4），肺部炎症明显吸收，营养状况亦逐渐改善（图5）。
多项研究证实短肽类肠内营养可有效改善危重患者营养状态，提高身体免疫力[4，5]，具备更高的安全性。本例重症肺炎患者应用广谱抗生素治疗后，患者并发肠道菌群失调，肠黏膜屏障功能受损，出现腹胀、腹泻症状，因抗感染治疗在本例患者中作用十分关键，营养支持方式、肠内营养液类型选择对患者胃肠道功能恢复发挥重要作用。本例患者通过调节肠道菌群药物、营养支持，肠道菌群失调症状短期内得到改善。当时发生肠道菌群失调时并未进行营养剂类型调整，是因为考虑PBEN可使患者具备更好的肠道清洁度：因PBEN不含膳食纤维，富含优质乳清蛋白，针对胃排空障碍、肠道屏障功能受损患者更为实用。一项针对结直肠癌术前准备的研究证实术前应用短肽类制剂代替传统流质饮食，可有效改善患者营养状态，降低患者术后并发症发生[6]。近期应用PBEN治疗小儿秋季腹泻的临床效果表明PBEN能够显著改善患儿腹泻症状、缩短临床症状恢复时间，改善肠道功能[7]。目前国内针对成人菌群失调的营养治疗研究较少，后续本科室将对危重症患者发生肠道菌群失调时，应用PBEN进行营养支持的疗效进行进一步的病例收集与研究。
参考文献
“[1]靳峰妮，范旻.重症肺炎的营养治疗研究进展[J].现代医药卫生，，31（16）：-.
[2]涂杜，邓媛元，徐志宏，等.短肽型肠内营养制剂对肠黏膜炎大鼠营养状况的影响[J].肠外与肠内营养，，23（5）：-.
[3]田俊梅，赵永飞，郅文娟.短肽型肠内营养制剂对胃癌根治术后患者胃肠功能及营养状态的改善作用研究[J].中国合理用药探索，，17（10）：35-38.
[4]孙秦岳.用短肽型肠内营养制剂对危重症患者进行治疗的效果探析[J].当代医药论丛，，14（21）：18-19.
[5]林莹，杨*红，田曦，等.短肽型肠内营养制剂对儿童胰腺炎营养治疗的效果观察[J].肠外与肠内营养，，23（1）：21-23.
[6]余雄，吴崇杰，万焱华.短肽型肠内营养混悬液在结直肠癌患者术前肠道准备中的应用[J].实用临床医学，，12（1）：36-38.
[7]李婷.短肽型肠内营养制剂治疗秋季小儿腹泻的疗效观察[J].中国肛肠病杂志，，40（10）：40-42.
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