晚期肿瘤患者的很多症状其实是可以通过积极的处理以缓解，让患者减轻痛苦非常重要。这是常识，但有时有些医生对晚期肿瘤患者出现的种种症状视若无睹，认为不需要处理，就让患者就这么忍着，我觉得这是非常不合适的，今天主要讲下晚期肿瘤患者合并恶性腹水的情况，恶性腹水到底要不要抽？
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腹水有很多原因，良性的常见是肝硬化腹水。我们说的恶性腹水就是指的晚期肿瘤转移到腹膜，引起腹腔内积液越来越多，腹部膨隆明显，如下图所示。
少到中量的腹水可能没有什么症状，大量的腹水可以引起患者显著的痛苦，腹胀非常明显，临床上需要积极干预，留置引流管进行引流就可以（见下图），操作简便安全。同样，我们还可以通过引流管注入不同的药物杀伤肿瘤细胞，让腹水生长减缓甚至消失。
但是，我碰到不止一位患者，比如胃癌、肠癌合并恶性腹水的患者，到了严重的阶段，腹胀非常明显，睡觉都睡不着，肚子紧绷地甚至合并呼吸困难。主管医生竟然说不用抽取腹水，告诉患者：晚期肿瘤的腹水越抽越涨，一旦抽取腹水，丢失了蛋白和营养，会死的更快。吓得患者和家属不敢抽，只能忍受痛苦，甚至直到死亡。还有更过分的，不光不抽腹水，每天输注一堆没什么意义的中药西药，腹水增长更快，患者的痛苦丝毫不见缓解。
晚期肿瘤的恶性腹水要分两种情况：
第一种情况：确实晚期肿瘤的恶性腹水可能越抽越涨，所以在少到中量腹水，患者没有症状的时候，可以考虑不进行穿刺置管引流腹水。当然，穿刺引流也没有问题，我们可以给患者进行腹腔灌注药物以杀伤腹膜的肿瘤细胞，同时静脉补充白蛋白等成分，这样腹水就不会越抽越涨。也就是说，少到中量无症状时，抽不抽腹水都可以。第二种情况：当大量腹水引起显著的症状时，无论基于医疗的哪一项处理原则，都必须抽取腹水，因为腹水抽取后的益处远远高于害处。不仅仅是缓解患者痛苦，大量的腹水压迫腹腔脏器，压迫胃肠道导致患者不能进食，压迫肾脏可能导致肾功能损伤。如果继续加重，大量腹水还可以导致严重呼吸困难，一方面是腹腔压力过大压迫膈肌，另一方面可以通过膈肌变薄的孔道进入胸腔，引起胸水压迫肺，这甚至可以导致患者直接死亡。这些严重过后果仅仅只要抽取或引流腹腔积液就可以避免。
即使抽腹水存在轻度不利的因素，出现白蛋白和营养物质丢失，这都可以静脉补充，并且还可以考虑进行腹腔治疗减缓腹水形成。这样的处理可以明显的缓解患者的痛苦，延长患者的生命。
所以，我确实不知道在病人的情况属于必须抽腹水的情况，那些拒绝抽腹水的医生是怎么考虑的。确实，晚期患者大部分都会死亡。但在整个过程，我们有责任尽可能缓解患者的各种痛苦和焦虑，而很多情况下，患者的痛苦确实可以得到明显减轻，这对患者和家属都是莫大的安慰，这也是医生存在的意义。每一个负责任的医生，难道不是致力于缓解患者的痛苦吗？当然，绝大部分医生都还是认真负责的，不会像我说这些医生那样。
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02
以上内容在知乎和微博发布之后，很多同行留言或私信进行了反驳和辩解，所以，针对这些情况我再多说几句。
首先，对一位较典型和有代表性的同行的想法（如下图）进行分析和解释。
这位医生的话听起来很有道理，我一一进行分析并解释：
1.不是所有的人补得起白蛋白，即使是报销。我的观点：通常来说，只有部分的恶性腹水患者白蛋白会下降，一般30g/L以上的白蛋白不需要补充，积极饮食即可，在30g/L以下的腹水患者建议补充，可以报销，60g的白蛋白报销前大概多元，报销后可能-元。我想大医院，这几百元的白蛋白可以报销，可以改善患者精神和体力状态，应该是能负担的起，而且我也相信家人是愿意花这些钱来减轻患者的痛苦的。
2.很多科室可能不能供应白蛋白我的观点：确实，这是有可能的，但这种情况较为少见。我们想想这种情况发生的比例很低，在极端的情况，顶多是放腹水后不补充白蛋白。一方面出现低白蛋白血症经常不是很严重，另一方面，医生可以通过腹腔治疗减少腹水形成，白蛋白可以慢慢恢复。无论哪种，总比腹胀到死亡要好的多。
3.大量放腹水，可能引起不可纠正的电解质紊乱，肝性脑病和肝肾综合征等。我的观点：我从一开始说的就是恶性腹水，留言里说的这些都是来自于肝硬化或者严重肝病晚期出现的肝腹水，完全不是一码事。恶性腹水的引流一般不会出现肝性脑病和肝肾综合征。反而引流后减少了腹水对肾脏血管的压迫，对于肾脏还有保护作用。
4.顽固性腹水放腹水只是暂时缓解。我的观点：可能这位医生又以为恶性腹水和肝腹水一样。实际上，恶性腹水不会这么快，当然，如果医生每次给患者只放-ml腹水，静脉再输进去个ml，那很显然会涨的很快。
5.腹腔置管会引起很麻烦的腹腔感染和漏水，是个不简单的操作。我的观点：腹腔穿刺置管引流是个最基本和简单的操作，和外科手术的复杂程度根本不能比，外科医生比你复杂几十倍和时间更长的手术都没有感染，你做个置管引流就这么担心出现感染，是不是担心的有点多或者对自己操作太不自信了？至于穿刺局部漏水和渗液，腹腔穿刺用以避免渗液的Z字进针法属于基本操作，即使操作不好，多引流腹腔积液，腹腔内压力小了，就基本很少渗液了。
此外，肝腹水因为担心电解质紊乱和肝性脑病的并发症，每次引流腹水不超过0ml，但是恶性腹水没有限制，只需要注意血压和心率，别出现休克就行，引流腹水可以慢一些，引流后必要时帮上腹带，很安全。
确实，也可能会有部分医生因为认识不够，晚期肿瘤恶性腹水的处理会变得相当麻烦和棘手，当我们学习了怎么处理之后，晚期腹水仍有些麻烦，但实际会变得简单的多，再学一些如何用药物控制腹水的知识，而不是直接放弃，对患者和家属来说，真的是非常重要。
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此外，还有很多医生同行在强辩，抽腹水多么不容易，输白蛋白有多么困难。怎么给需要抽腹水的患者进行腹腔引流缓解症状有这么难？医生工作繁忙且辛苦，而且病人情况各异，亦有复杂的，这些我都知道，我并无针对任何同行的意思，而是希望作为医者应该多从患者角度出发做点事。
对于晚期恶性肿瘤腹水患者，抽腹水、腹腔治疗、少输液、积极口服营养支持，真的不难。如下图所示，80岁的肿瘤患者，因腹水导致症状较重，医院坐视不理，医院积极处理后就能明显好转，对不对?当然，医院的医生估计会和患者家属说：恶性腹水越抽越涨，操作存在很多风险，抽腹水还会出现低白蛋白血症和营养差，所以不要抽。结果呢，这本来就是一个最常规的简单操作。
更何况，大多数恶性肿瘤患者其实即使抽取腹水或者胸水，也不需要输白蛋白。需要短暂补充的比例估计不超过30%，更需要的积极的对因治疗和营养支持。比如下列这位胃癌合并恶性腹水的患者，就从不需要输注白蛋白。这应该是年的事情，我对他记忆比较深刻，因为他和我太像了，一样的年龄，一样的工薪阶层（他是学校老师），一样的一儿一女，一样都是不错的好人。本该幸福美满的生活，但却罹患晚期胃癌合并腹膜转移，已经化疗了1年多时间，能用的药物包括腹腔治疗药物已经几乎用尽。腹腔的化疗都是初始有效，后续逐渐失败，最后只有贝伐珠单抗的腹腔灌注有一定效果，但是因为自费，而且比较贵，到后来难以承担。他并没有选择一直去借钱看病，后来就不治了，只是定期抽腹水缓解症状。我曾想法试图寻找免费或低价的药品，只是很可惜，没能成功。我记得他最后倒是淡然的样子，只是说能够不腹胀就已经很知足，还感叹地说了句：活着真好，可惜我不行了。上面说的年轻患者的事听起来很悲伤很残酷，可是人生就是这样，有时候会遭遇各种不幸，甚至是非常大的不幸。每个人都有自己的命运，只能在有限的时间做自己想做的事情，同时也享受生活，放松心情，让每一天过得愉快一些。也有很多人抱怨自己一生向善为什么会罹患癌症，但是否好人和患不患癌毫无关系，有的时候就是命中注定。这个世界还有3岁的乳腺癌患者和9岁的肺癌患者，他们也没有做错任何事情，这一切都只是个人的命运罢了。
既然患重病的事已经发生，就不要胡思乱想，好好治疗，把握当下时光，才是最重要的事。健康的人更应该好好活着，热爱生活，珍惜宝贵的时光。
我更希望越来越多的医生多一些怜悯之心。怜悯之心会给你动力，去学习进步和为患者寻找更好的治疗方式。
致谢：感谢大西提供精美图片。
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