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《博学审问慎思明辨笃行，从指南到实践——一例局部晚期肺腺癌病例分享》。
讲者：医院马慧利
导师：医院任中海
病情介绍
患者，男性，73岁。
主诉：“间断发热、咳嗽、咳痰1周余”于-08-29入院。
现病史：-08-20受凉后出现间断发热，体温最高达37.9℃，伴寒战，伴关节肌肉酸痛，无明显规律，伴间断咳嗽，咳少量*痰，伴小便烧灼、尿痛，无胸闷、气喘、咯血，无头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。治疗效果差。
既往史：“高血压病”20年余，最高血压/mmHg，口服硝苯地平控释片20mgqd，血压控制可。-06患“阑尾炎”，保守治疗后好转。
检查诊断
体格检查：右下腹深压痛，可疑反跳痛，余（-）。
-08-28胸部CT：右上肺见31mm×38mm软组织密度肿块影，边缘稍毛糙，周围可见不规则结节灶，增强扫描肿块及结节可见轻度强化；纵隔内见多发肿大淋巴结，右侧胸腔少许积液。
-08-30腹部CT平扫：肝脏多发囊性灶，右下腹阑尾周围渗出，考虑阑尾炎可能。
阑尾及周围组织彩超：右下腹异常所见：“阑尾炎”。
血常规：白细胞计数10.88×10^9/L；粒细胞区细胞比值79.30%；粒细胞区细胞绝对数8.63×10^9/L；血红蛋白g/L；血小板×10^9/L。
CRP：69.16mg/L。
尿常规：白细胞（2+），尿蛋白1.0（2+），尿胆源33（1+）umol/L，白细胞计数.7个/ul，上皮细胞计数.3个/ul，细菌计数25.0个/ul。
电解质：钾2.94mmol/L，钠.00mmol/L；氯mmol/L，钙2.0mmol/L。
初步诊断：慢性阑尾炎急性发作；肺部感染；泌尿系感染；低钾血症；右肺占位（肺癌可能性大）；高血压病2级。
-09-11右肺占位穿刺活检：（右肺组织）腺癌。
-09-24PD-L1检测结果：PD-L1(22C3)阳性肿瘤细胞TPS:1%。
修正诊断：右肺腺癌侵犯上腔静脉、右肺转移及左侧纵隔淋巴转移（cT4N3M0,IIIC期），驱动基因阴性，PD-L1，TPS:1%(22C3)；右侧胸腔积液。高血压病II级，PS评分：1分。
治疗经过
多学科会诊意见：内科治疗为主的综合治疗。
-10-01开始帕博利珠单抗mgd1q3w+培美曲塞0.9gd1+顺铂40mgd1-3。
*副反应管理
不良反应1：骨髓*性及消化道反应
IV度骨髓抑制：4周期治疗后白细胞数目：1.9×10^9/L，中性粒细胞数目：0.6×10^9/L，血红蛋白：57g/L，血小板数目：21×10^9/L；
II-III度消化道反应：恶心，呕吐，对症治疗后好转。
不良反应2：肾功能
不良反应3：甲状腺功能
病例总结
KEYNOTE-研究显示，帕博利珠单抗+化疗疗效优于单纯化疗。
在本病例中，一线应用帕博利珠单抗+培美曲塞联合卡铂，出现IV度骨髓抑制、II-III度消化道反应，经积极治疗后缓解，4周期获得CR，与上述研究结果相一致，佐证了帕博利珠单抗+培美曲塞+顺铂在同类方案中成为OS最佳方案的概率最高，为患者未来获益提供更好基础，其联合培美曲塞和铂类化疗一线治疗EGFR基因突变阴性和ALK阴性的转移性非鳞状NSCLC患者安全性良好。
调研思考
对于少量胸腔积液，无法病理定性的情况下，如何确定临床分期，对您治疗方案的选择有什么影响？
肾功能不全的原因？肾功能指标持续增高的情况下继续用药还是停药？
基因突变阴性晚期肺腺癌患者您会选择的治疗方案是什么？选择治疗方案的考虑因素是什么？
更多精彩思路与诊疗卓见，请在评论区留言！
参考文献：
1.NCCN非小细胞指南.V3.
2.帕博利珠单抗注射液说明书.
3.MokTSK,etal.Lancet.May4;():-.
4.Yi-LongWu,WurldCunferenceonLurigCarcer,AJUaclMA11.02.
5.中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南版
6.FredericksonAM,etal.Immunotherapy.Apr:11(5):-.
KEYNOTE-研究
研究设计：患者为未治的经病理证实转移非鳞状NSCLC，无敏感EGFR/ALK突变，ECOGPS0~1分，至少一个可测量病灶，有足够肿瘤组织用于PD-L1评估。排除标准包括有症状的中枢神经系统转移、需糖皮质激素治疗的非感染性肺炎病史、活动期自身免疫性疾病或全身性免疫抑制治疗。患者被随机（2：1）分为两组，每3周给予培美曲塞/铂类+帕博利珠单抗（n=）或安慰剂（n=）共4个周期，然后给予培美曲塞+帕博利珠单抗或安慰剂维持治疗共35个周期。其中，安慰剂联合组疾病进展患者可以转到帕博利珠单抗单药治疗。通过中央评审按RECIST1.1标准对肿瘤反应进行评估。研究的双主要终点为OS和PFS，次要终点为ORR、DOR和安全性。探索性终点为基线肝或脑转移患者的疗效。另外一个探索性终点为PFS2，定义为从随机化开始到后续治疗（包括随后的抗PD-1/L1治疗）中客观肿瘤进展或任何原因死亡的时间。
—媒体支持—
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