宣肺化痰皆无效和解少阳建奇勋
何某，女，34岁，病案号初诊日期年3月1日：咳嗽断续年。年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点、午后3~4点、晚上8点为著，医院服中药30余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：6年患肺结核。胡老与小柴胡汤加减：柴胡三钱，*参三钱，半夏三钱，*芩三钱，大枣四枚，炙甘二钱，生姜三钱，桔梗二钱，白芍二钱。
结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实二钱、生龙牡各四钱，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳平。
按；咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗宣肺化痰是其大法。但依法治疗，有时疗效难尽人意，分析其原因，主要是辨证不确切，方药不对证。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗，当然不能见效，而应用和解少阳的方法，却能很快治愈。此在《伤寒论》已有明确记载，如第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之"。或咳者，是说许多出现小柴胡汤证者，不一定有咳嗽症，但具有典型的小柴胡汤证兼有咳嗽时，这种咳嗽则适用小柴胡汤治疗。因此，胡老常用本方治疗咳嗽。
附剪辑摘要：以上所述，是以五个病例、五个方证介绍了胡老治疗咳嗽的主要经验。胡老是辨方证的，用于治疗咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、麻杏薏甘汤、泻心汤、麦门冬汤、苓甘五味姜辛夏杏大*汤等，即遇到什么方证时，就用什么方药治疗，不拘于一方一法，这里不再一一列举。《经方专家》
论：本条医案的重点，就在标题，宣肺化痰无效，那就改变思路，和解少阳，则建奇勋。
少阳经病，胆火不降，相火刑金，肺津内耗，燥而失敛，则为咳嗽。小柴胡汤，降逆泄火，肺下抽薪，则肺润敛降，而不咳嗽。
从肺逆为咳，与肺燥而咳，又想到一事。《内经》五脏六腑，皆能致咳。《四圣》咳嗽根源；咳嗽者，肺胃之气逆也。都是一理，看懂了就一点都不矛盾。只是有的网友看不懂，以*师理论，与《内经》理论相悖，就在网上对*师理论诽谤，真可笑致极，不懂中医模块理论，如何治病。有眼不识泰山。从以下两方咳嗽者，对比理解，皆肺胃之气逆也。
小柴胡汤——相火不降，火逆刑肺，肺燥咳嗽。小柴胡汤，肺下抽薪。
麦门冬汤——表解卫泄，肺燥失敛，火逆上气，麦门冬汤，润肺敛火。
咳嗽——陈瑞春医案杨某，男，43岁，记者。年月17日初诊。自述近年容易感冒，经用抗痨药等治疗无效。最近感冒咳嗽，疲惫不堪，咽痒咳声不爽，食纳差，二便正常，脉缓而力不足，舌薄白质淡红。曾用多种止咳药、青霉素注射，均未能使咳嗽停止。处方：柴胡10g*参15g法半夏10g*芩10g葛根15g防风10g苏叶10g前胡10g生姜3片大枣3枚水煎服，每日1剂，分次温服。
二诊：月5日。服药后精神明显好转，咳嗽减轻十之八九。痰不多，咳声清爽，舌根腻，脉缓有力，继以原方再进7剂。
3月日来访，谓咳嗽基本痊愈，精神明显好转，过去容易疲惫、不耐劳的现象已不复存在，查脉缓而有力，舌象正常，饮食、睡眠、二便均正常。嘱其以原方再进7剂，隔日1剂，以资巩固。《伤寒实践论》
论：表不解则卫不泄，会肺燥咳嗽。而少阳经不解，则火不降，也会肺燥咳嗽。咳嗽不止，就会用抗痨药。本案从哪找的用柴胡的辨证依据？是不是咽痒，纳差，咳痰不多？就是此三证，另外就是经常感冒，表里不和。胆胃不和则纳差，咳而痰不多，就不是痰饮病的咳逆，此属燥咳。纳差，不能用麦门冬汤，麦门冬滋腻，不是表实肺燥而用之，则会腹泻或滑泄。此经常感冒，不是表实。表实会肺痈的。此燥咳，加经常感冒，就是小柴胡证，表里不和，相火不降。
久咳——张磊医案孙某某，女，47岁，年来诊。从小咳嗽至今，历40年，每年秋末发作，冬季较甚，夏季自愈。在发作期间，昼轻夜重，甚则难以入眠，痰多而稀，喉咙发痒，其神色形态无明显病容。窃思此病已数十年，患者服药较多，不见效果，一般治咳之剂均已用过，若不另想方药，恐难取效。忆起陈修园《医学实在易》治咳论中有云，“胸中支饮咳源头，方外奇方勿漫求，更有小柴加减法，通调津液治优优”，考虑用此方较为合适。遂欣然疏方，以观其效。
柴胡9克，半夏9克，*芩9克，*参9克，五味子9克，甘草6克，生姜9克，大枣4枚。水煎服。
服上方1剂即能安然入睡，服4剂后咳嗽已去大半，继服数剂而咳止。[河南中医学院学报，（3）：1]
按语：本案所治，非读大书之人难以为之，堪为当今疑难杂症治疗之楷模也，值得诺同道细细玩味。《伤寒论名医验案精选》（《河南中医学院学报》年3期）《经方研习》
论：秋天是燥金主令。燥则肺伤，肺燥气逆，则生咳嗽。从本案来看，好多秋燥证，不是去润肺，而是要泄火。秋天主大气的敛降，敛降失*，或收气不足，则相火上逆而刑肺金。此用小柴胡者，人参半夏，可以补中降逆，以助时令之收敛。柴胡疏少阳经气之结滞，以和胃降，*芩泄火，以抽肺下之薪，人参化气生津以润肺。小柴胡汤，一方而有四用，和胃，疏少阳，助肺敛，而应时令之收敛。
现在的治秋燥之方，用的最多的就是杏苏散，还有各种各样的小方子。此是时方，据说是治疗秋燥肺咳的。现在看来，治疗秋燥，还是小柴胡牛逼，一方四用，面面俱到，有如太极拳，接化发。现在有点自信，就所有的秋燥之方，皆不如小柴胡汤。见燥治燥，那也是头痛医痛，而小柴胡治秋燥者，那是结构性的病理。时令之秋收，对应五脏之肺敛，而随中气之胃降，泄上逆之相火，和胆胃之顺降。这个结构，简直就是无敌，比太极拳的接化发还*。学习《伤寒》必须要学习这种的结构性理论。不能理解这种结构性理论，那也就只能用各种润肺清燥汤。
咳喘某患者，0余岁，女。往来寒热，咳嗽带喘，胸满胁痛，不思饮食，心烦作恶，头痛目眩。舌红，苔薄白略干，脉细数。乃少阳证，应用小柴胡汤加减：柴胡、*芩、半夏各9克，炙甘草6克，生姜3克，五味子.4克。如法煎服，二剂痊愈。（《江苏中医》年11期6~10页）
按：此案可以说是典型的小柴胡汤证，由于有咳嗽带喘一证（戴元礼所谓“少阳有嗽无喘，有喘非少阳也?”之论不确。想其因仲景于少阳病中未言喘之一证，故曲为其说，不思咳喘之原皆关于肺，虽有五脏六腑之异，然关于肺则相同。）因此照仲景“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”加减例。所以不去生姜用干姜者，因苔干、脉数，恐温中不如辛散之故。（《江苏中医》年11期6-10页）《经方研习》
案，重复
大叶肺炎——孙纪峰医案龚某，男，5岁，主诉：恶寒发热4天，伴咳嗽。现病史：4天前出现恶寒发热，去外院诊治，予二代头孢抗感染，对症退热无效。外院血常规：WI3C：9.8?10N73%；胸片提示：右上肺炎。于01年1月1日门诊，拟以“肺炎”收住入院。
入院抗感染天，发热未退。刻下：恶寒发热，体温最高40.1℃.无汗，头痛，纳差，恶心欲呕，口干欲饮，饮后胃不适，无肢体酸痛，服退热药，可少量汗出，发热稍退，汗止后热又上升。无胸痛。舌质偏红，苔薄稍*，脉浮稍紧，体检：两肺呼吸尚清。予急查肺CT.
中医诊断：外感发热。六经辨证分析：恶寒发热，无汗，头痛，脉浮稍紧，为太阳病。
纳差，恶心欲呕，为少阳病。口干欲饮，舌质偏红，苔薄稍*，为阳明病。六经辨证：三阳合病。处方：小柴胡加石膏汤。
柴胡80*芩30生姜50半夏30*参30炙甘草5大枣15生石膏90（剂）
加水毫升，煎至毫升，去渣重煎.浓缩至毫升，分三次温服。
第一剂服完，身上汗出明显，体温降至38度，头痛消失。第二剂服完、体温正常，恶心口干消失，恶寒消失。稍觉疲劳，呼吸时，右胸稍气短。胸部CT显示：右侧大片肺炎4x3x4.伴有右侧胸腔积液。
再予清暑益气汤4剂。自觉症状消失，1月9号后复查CT：肺炎吸收，胸腔积液吸收。
1月16日患者又出现发热恶寒，体温38.7℃，咽痛，扁桃体1度肿大，全身滚烫，皮肤疼痛，无汗，口干，饮水欲呕，舌正红，苔薄润，脉浮滑大。追问病史，昨日外出淋雨受寒。急查WBC：3.1x10N6.4%，CT：肺炎与前片比较，明显吸收。
中医诊断：外感发热。六经辨证分析：发热恶寒，全身滚烫，皮肤疼痛，无汗，脉浮，为太阳病。饮水欲呕，为少阳病。六经辨证：太阳少阳合病。处方：大青龙汤合小柴胡汤。
生麻*45桂枝15杏仁15炙甘草15生石膏60生姜30柴胡60*芩30半夏30*参30大枣15（剂）煮开后去上沫，余煎法同前。
一剂服完，开始大量出汗，体温下降，晚上10点体温37.度，第二天体温恢复正常，二剂服完，体温未见反弹，观察1天出院。《经方临证指要与医案》
论：本案首诊用柴胡汤就是错误。本案表实内热，热不外越，会成肺痈之病，所以为大叶肺炎，本案当急用越婢汤，解表实以泄经热，阳热外越，则热不伤肺。误用大青龙汤也行，因也有麻*与石膏，这两味核心的发表泄热药。皮毛一开，阳热外泄，加上石膏，一清卫闭之内热，表解热清，此病即愈。用柴胡汤加石膏，只能靠石膏与*芩，泄阳盛之热。解表不利，故后又起热。表不解则热不退，抗感染药，清热药，都不能解表，只起一时之功。表解热泄之后，有用少阳经证，可以柴胡汤善后。
胸中支饮谭某，43岁。来余处就诊。自言患咳嗽，胸满，喘急不得卧，咳则连声，吐出涎痰，纳减，历三月余，医院以支气管炎治疗无效。切其脉弦缓，舌淡白，小便微*，以胸中支饮施治。方用：小柴胡汤去人参、大枣，加干姜、细辛、五味子，服1剂。翌日复诊：咳减轻，气急较缓，切其脉仍弦，再以原方继服4剂。3诊：气不喘急，已能平卧，胸满胁痛均除，思食，略有微咳，脉弦缓。痰饮不理脾胃，非其治也，用六君子汤以收其功。（湖南省中医药研究所，湖南省老中医医案选.长沙：湖南科学技术出版社，：8）
按：《伤寒论》“少阳”的涵义，是代表了手足少阳两经两腑。三焦为决渎之官，具有主持诸气、疏通水道的作用。本例由邪留少阳、枢机不利，以致水液代谢障碍而停痰积饮，发为咳喘。小柴胡汤能疏利三焦，调合脾胃所以，服药3剂，痰消喘平。《经方临证集要》
论：痰饮之病，治当温燥。本条医案弦缓，则从少阳入手，以柴胡汤加减法。痰饮之病，很多方子，都可以论治，但小柴胡加减者，偏于肺津枯燥的咳嗽，本条是支饮，所以还是以《金匮》痰饮篇理论为主。
悬饮——俞济人医案吴某某，男，36岁。形寒发热3天，咳嗽气逆，左胁牵痛，胸闷欲吐，遍身骨酸，胃呆，口渴不欲饮，舌苔薄白，脉象弦数。体温40℃，叩诊左下背部呈实音，听诊呼吸音消失。经X线胸透摄片，诊为左下背侧渗出性胸膜炎。
治疗用小柴胡汤加葶苈子6克。
服药仅剂，热退净，咳逆、胸胁痛大减。[江苏中医，（）：6]
原按：外邪侵入少阳，经气壅滞，故形寒发热，胸闷，左胁牵痛，脉弦数；邪在胆、逆于胃，故纳呆，欲吐。此少阳病形悉具，投小柴胡汤即效。《经方临证集要》
按语：水饮内停胸胁，但其势不甚，阻碍肝胆气机。所见寒热，胁痛、愠愠欲吐、口渴、脉弦，乃少阳柴胡汤证也，故用小柴胡汤调理肝胆气机为主，加葶苈子以利胸胁水饮，肃肺降气，服之则肝升肺降，待大气一转，则诸症自除。《伤寒论名医验案精选》
论：形寒发热，遍身骨酸，典型的外感病。弦数，弦为少阳，数为火逆，也为经热不解。左胁牵痛，不是悬饮的葶苈子，这是少阳病的少阳经证。为什么摄线，是渗出性胸膜炎，有水饮？
左胁痛（渗出性胸膜炎）——俞济人医案吴某，男性，36岁。形寒发热3天，有咳嗽气逆，左胁牵痛，胸闷欲吐，遍身酸楚，胃呆，口渴不欲饮，舌苔薄白，脉弦数。检查：体温40℃，叩诊左下背部呈浊音，听诊呼吸音消失。经x线胸部摄片，诊断为左下背侧渗出性胸膜炎。治疗：即用小柴胡汤加葶苈子6克，服药仅剂，热退净，咳嗽胸胁痛大减。（俞济人，论小柴胡汤证及临床应用之体会，江苏中医，，：6）
湿性胸膜炎——门纯德医案李某，男，36岁。胸痛、胸闷、呼吸困难。经医院检查，诊为湿性胸膜炎，一度住院治疗，疗效不显。遂请中医治之。余与处方：柴胡1克，*芩15克，*参9克，半夏9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，牡蛎15克，全瓜蒌30克，葶苈子9克，茯苓1克，枳壳6克，金银花30克，蒲公英15克，川贝母6克，元胡6克，水煎服。
令服六剂。服后胸闷大减，胸痛解除。又令服五剂，基本获愈出院.《名方广用》
论：本条医案，先不论外感与内伤。就从证论，胸痛，胸闷，呼吸困难，都是上焦不降之证。而胸闷，呼吸困难者，都是肺气不降。肺降者，必随胃气下行。小柴胡汤，就是降逆的方子。
11干性胸膜炎——门纯德医案杨某，男，48岁，患干性胸膜炎。自觉胸痛吸气时加重，稍有咳嗽，痰吐不利，经常感冒.已近三月不愈，经服雷米封多日，略有小效，但胸痛不减，遇劳则加重，诊其脉弦细小数，询之咽干口燥，胸痛胁胀。拟小柴胡汤加味，令服五剂。服后胸痛解除，脉象略和，后与参苓白术散健脾益气，逐渐痊愈。
胸膜炎属感染性疾患，若干性者，可于本方加金银花15克，连翘1克，枳売6克，天花粉9克，牡蛎1克，元参15克，全瓜蒌15克治疗，若湿性者，本方加金银花15克，蒲公英15克，茯苓1克，牡蛎1克，川贝母9克，葶苈子6克，防风10克，*芩量加倍治疗。此类病例甚多。《名方广用》
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