TEECCcasereport
?一47岁男性患者，既往阵发心前区闷痛，未予重视，因活动后出现胸骨后撕扯样疼痛伴一过医院，心脏超声提示：左室及右房增大，心包少量积液。考虑“心包积液、高血压病”，入院后患者突发晕厥伴休克，病情逐渐进展为严重酸中*，多脏器功能障碍（肝肾凝血肺）。住院期间行心包积液穿刺置管引流出血性液体，心包积液送检见：血凝块、未见肿瘤细胞；经积极治疗1+月病情较前略微改善。医院患者为求进一步诊治转入我院。
?入院后胸腹CT：双肺散在实变影、片影及斑片影，累及间质。双侧胸腔少量积液，临近肺组织受压不张。心脏增大，心包少量积液。CTA：肠系膜上动脉近端局部管壁毛糙。主动脉壁及其分支壁多发钙化伴附壁血栓形成。入院诊断：1、脓*血症；2、多器官功能不全（呼吸、心、肾、肝、凝血）3、急性肾功能衰竭4、主动脉夹层？；5、肺部感染。入院后呼吸循环评估：HR次/分，BP/65mmHg，去甲0.4ug/(kg.min)，尿量30ml/h，Lac2.0mmol/L，血性心包积液；气管插管呼吸机辅助呼吸（AC/VC，FIO%，PEEP5cmH2O），PO.4mmHg（氧合指数），床旁重症经胸超声检查提示：双房及左室增大，心脏收缩轻度下降，未见明显节段运动障碍；剑突下下腔静脉2.3cm，充盈固定；双肺以B线及碎片征为主。
?患者CTA未发现主动脉夹层，考虑容量过负荷及感染是导致患者目前呼吸循环问题的主因，因此进行了利尿、抗感染，纠正凝血功能紊乱及CRRT等对症治疗。然而治疗过程中，一旦利尿，患者就出现血压下降，需加大血管活性药物使用量；而补液则出现肺水肿加重明显；治疗陷入两难境地；患者如此脆弱的心肺情况，根据目前我们所得到的信息似乎不足以解释。
?我们是否遗漏了什么关键问题呢？目前资料还不足以解释患者呼吸循环状况，那么我们有更好的寻找问题的手段吗？
?于是我们进行了床旁经食道超声检查：检查发现患者双房左室扩大，右冠窦后壁旁可见一弱回声包裹性团块，与主动脉窦部似相通，主动脉瓣瓣叶稍增厚，关闭错位，瓣下大量偏心反流。正是主动脉瓣根部病变导致的大量反流使得患者目前呼吸循环状态如此脆弱。找到了关键问题，我们联系外科进行了“主动脉瓣人工机械瓣膜置换术+主动脉根部成形术+三尖瓣成形术”，术中见：主动脉无冠窦及与右冠窦交界根部血管撕裂。术后循环逐渐稳定，去甲停用，每日液体负平衡减轻液体负荷，肺水肿较前明显减轻，顺利停机拔管。
?讨论?
在ICU很多患者治疗过程中，我们经常发现治疗效果非常不理想，与我们的预期和评估不相符，通过我们常规的检查包括CT、床旁经胸超声等手段并不能完全解释患者的病理生理改变。此时，不妨选择进行更深入的重症经食道超声（TEE）的评估。TEE在评估大血管、心脏瓣膜、上腔静脉、左心耳等深部组织及心内分流等结构改变上拥有明显优势；对经胸超声检查受限的患者（肥胖、手术后，肺气遮挡等）和疾病（心内膜炎，主动脉夹层、心内分流、心脏术后评估等），TEE更是体现了其重要的临床价值。因此，当患者需要更全面、系统或者特殊疾病、特殊部位的评估时，采用经食道超声或联合经胸超声，能更准确、全面筛查病因，动态评估。
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