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于小勇
高钾血症是指患者血液中的钾离子高于5.0mmol/L，是常见的电解质紊乱。高钾血症患者出现心血管系统及神经肌肉系统症状，表现心律失常、四肢麻木、肌肉酸疼以及窒息等，会导致患者腹痛及代谢性酸中*，对患者的生活质量带来严重的影响。高钾血症也是慢性肾衰竭疾病常见并发症之一，根据并发症严重程度影响到患者的治疗，甚至会导致患者出现心脏骤停及死亡等情况。
患者靳某，男，37岁，高血压病史9年余，血压最高达/mmHg，自行口服硝苯地平缓释片，30mg，1天1次，血压控制欠佳。慢性肾功能衰竭，尿*症期，维持性血液透析2年，按时定期复查。一年前因脑梗死致左侧肢体活动受限。患者以“乏力，四肢麻木2天，精神萎靡，神志不清2小时”，送入透析室。
患者透析期间在家每天摄入食香菇及大量红枣等食物，2日前患者出现四肢麻木，发抖，未引起家属及患者重视，今日凌晨出现精神萎靡，呼吸缓慢，症状加重，遂叫送医院就诊。体格检查：体温36.7℃，脉搏32次/分，呼吸18次/分，血压/82mmHg，心率38次/分，行心电图示：P波消失，QRS波群增宽，呈窦室传导，心动过缓。实验室检查：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，钾离子10.1mmol/L，磷2.03mmol/L，血尿素氮49.4mmol/L，肌酐.9umol/L，尿酸mmol/L，与家属详细沟通并告病危，立即：吸氧；心电监护；5%葡萄糖ml加异丙肾上腺素1mg静滴稳定心肌维持心率；急行血液透析治疗。经过40分钟的透析治疗后，患者神智清，呼吸恢复正常，心率65～80次/分，血氧饱和度96%，4小时结束，透析后复查患者血钾浓度降至5.3mmol/L。经过充分的血液透析治疗后，患者精神状态良好。收住院继续治疗观察。
透析患者高钾血症的原因
（1）肾脏排钾减少，应用保钾利尿剂。
（2）摄取过多的钾，服用NSAIDs、RAAS抑制剂、中药制剂，高钾食物如芸豆，紫菜，蘑菇等，服用代盐。输入大量的库存血。
（3）代谢性酸中*。
（4）其他原因：感染、创伤。
（5）透析不充分。
高钾血症的诊断标准：
《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》中推荐血钾5.0mmol/L即可诊断高钾血症。
高钾血症的诊断思路
维持性血液透析患者高钾血症的治疗
（1）首先停止钾的摄入，停止一切经口或者静脉的含钾的药物和食物，停止输库存血。
（2）使用药物排钾：
①常用利尿药物，把血液中多余的钾离子从身体中排泄出去，对透析患者作用不大。
②阳离子交换树脂：常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），新型离子交换聚合物有Patiromer。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。
③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠。
（3）静脉注射10%的葡萄糖酸钙10～20mL。根据病情一到两分钟可再静注一次。（4）10%的葡萄糖注射液mL加入10单位的胰岛素持续静脉滴注。一般20～30分钟有效果。在输注过程中应该密切监测血钾和血糖的变化，防止患者发生低血糖反应。
（5）碳酸氢钠，碳酸氢钠作为治疗高钾血症的一种方法，在临床中已应用多年。纠正酸中*，进而纠正高血钾。
（6）透析，尿*症患者出现高钾血症最为直接、有效的方案就是血液透析。血钾＞6.5mmol/L为肾透析的指征。维持性透析患者高钾血症的预防措施
当肾小球滤过率从每分钟60mL/min下降到20ml/min时，高钾血症的发生率可增加40%，因高钾血症住院的透析患者大于50%是因为透析不充分以及不按时进行透析。
（1）“关口前移”着眼于预防为主，注重健康教育。养成低钾饮食习惯，力争达到平时控钾效果。限制高钾食物，如菇类及菜干，水果干，巧克力，香蕉，芒果，橙子，榴莲，哈密瓜，奇异果，草莓，菠菜，西兰花，马铃薯,番茄酱等。应该选择低钾食物，如豆芽菜，丝瓜，冬瓜，苦瓜，山东白菜，洋葱，山竹，苹果，水蜜桃，凤梨等。
（2）重视血钾的监测。
（3）非透析日应用阳离子交换树脂。
（4）充分透析。优化血液净化方案，实行个性化治疗清除多余的钾离子，并避免透析期间血钾波动过大。
透析患者高钾血症的根本原因是钾摄入与排泄的失衡，治疗应根据患者轻重缓急选择适合的方案，透析是一种最有效的方法，配合药物使高钾血症治愈。患者应严格遵守医嘱，按医嘱服用药物治疗，电解质监测，平时低钾饮食，注重预防高钾血症。
参考文献：
[1]慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议（版）
[2]MoranneO,FroissartM,RossertJ,etal.TimingofonsetofCKD-relatedmetabolic