肋骨骨折是胸部创伤中最常见的损伤。
年文献报道美国每年约有24.8万例肋骨骨折患者，其中4.6万例需住院治疗，且呈逐年上升趋势[1]。目前，中国缺乏完善的创伤数据库，很难获得创伤方面的准确数据，但保守估计每年肋骨骨折患者人数可达万~万[2]。既往肋骨骨折以非手术治疗为主，但高达50%的患者尤其是合并有连枷胸等肋骨骨折的患者出现慢性疼痛或胸壁畸形，超过30%的人会遗留长期残疾无法重返全职工作[3]。肋骨骨折外科治疗有近百年的历史，从早期的胸壁牵引到20世纪80年代内固定钢板的应用，发展相对迟缓[4]。近二十年来因为材料科学的进步才使得肋骨骨折手术治疗变得简便易行，且取得良好救治结局。但在实际工作中普遍存在手术指征不一致、医疗质量差异大等问题[2]。年前国内外发布了3部区域性创伤性肋骨骨折管理的相关共识，着重于整体治疗决策和方案的指导[5?7];另1篇肋骨骨折手术治疗临床实践指南缺少近期肋骨骨折手术治疗相关进展[8]。本专家共识由中华医学会创伤学分会、中国医师协会创伤外科医师分会组织全国多学科专家共同参与制订，结合国内外现行研究资料、临床实践指南，遵循循证医学原则，本着科学性与实用性制订本共识，对创伤性肋骨骨折的手术前影像学评估、手术指征、手术时机、手术方式、手术固定的部位选择、内固定方式及材料选择、肋骨骨折常见合并损伤的处理等7个方面，提出明确的建议，为创伤性肋骨骨折的手术治疗提供指导和参考。一、方法与证据1.1资料来源检索中文数据库包括中国知网、万方数据库，检索词为“肋骨骨折”“连枷胸”“创伤与损伤“”手术治疗“”内固定”等。同时对纳入研究的参考文献辅以二次检索。检索时限为0年1月至年3月。文献纳入标准:(1)与肋骨骨折或连枷胸手术治疗相关的系统评价/Meta分析;(2)随机对照临床试验、回顾性研究、病例对照研究、病例报告等。文献排除标准:(1)索引目录;(2)非英语或汉语发表的论文;(3)在母语为非英语国家期刊上发表的研究，且无法获得全文;(4)会议壁报、会议摘要、讲座、学位论文;(5)重复论文。共检索文献篇，按上述标准进行文献初筛，保留文献篇，通过阅读摘要二次筛选后保留文献篇并进行精读和整理归纳，最终引用了81篇列入参考文献。1.2推荐级别本共识参考牛津循证医学中心证据分级方法[9]及推荐分级评估、制定与评价(GRADE)系统，结合专家组意见，对研究证据进行分级、评价。IA级:基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验，证据充分，专家组一致同意。IB级:基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验，证据充分，专家组基本达成共识。IIA级:基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究，有较好的证据，专家组达成共识。IIB级:基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究，专家组基本达成共识。III级:基于非对照性临床研究、病例报告、专家观点，专家组提出相关建议，但存在一定分歧。1.3共识制订过程共识制订工作组根据检索文献于年8月开始撰写初稿，邀请部分专家面对面讨论2次，提出推荐意见。然后以德尔菲法通过邮件形式发至相关专家反复征求意见，整理意见并反馈，年6月修改完成并投稿。二、相关定义创伤性肋骨骨折:直接暴力或间接暴力作用于肋骨，使受力处肋骨向内弯曲折断或暴力作用点以外的部位骨折端向外折断发生的肋骨骨折。多发肋骨骨折:2根或以上肋骨发生骨折。连枷胸:是指3根或以上相邻肋骨和(或)肋软骨发生2处及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷而不随其余胸廓向外扩展，呼气时软化区向外突出。
依据损伤部位和范围，连枷胸分为胸骨型、前壁型、前侧壁型、后壁型。
胸骨肋软骨关节或邻近肋骨骨折导致的胸骨分离形成的连枷胸为胸骨型连枷胸;
连续多根肋骨2处及以上骨折可能导致前壁型、前侧壁型或后壁型连枷胸。三、推荐意见3.1术前影像学评估推荐意见:肋骨骨折术前常规行胸部CT检查，必要时CT三维重建(IIA级推荐)。目前用于创伤性肋骨骨折术前评估的影像学检查主要有:胸部X线片、超声和胸部CT。
一、胸部X线片：
胸部X线片是诊断肋骨骨折的最基本方法，尽管敏感度较低，但可以更早更快发现1、比肋骨骨折本身更严重的损伤，如气胸、血胸、连枷胸或肺挫伤等。
2、标准胸部X线片通常足以用于肋骨骨折的评估，因为尚无证据表明未及时诊断的单纯肋骨骨折会影响钝性胸部损伤的治疗或预后。
二、超声：
最新的提示：在肋骨骨折的诊断中，有研究表明超声可能优于胸部X线片，但还需要大量的临床随机对照研究加以验证[12]。
三、胸部CT：1、CT对诊断肋骨骨折灵敏度的提高并不一定改变无相关脏器损伤患者的治疗或救治结局。
2、对于高能量损伤导致的肋骨骨折，具有合并胸、腹腔脏器损伤的较大风险，因此需要对胸、腹部进行CT检查，必要时行增强CT检查。
3、胸部CT也在肋骨骨折的数目、位置和移位方面为手术计划提供了有价值的信息。
4、与单纯使用二维图像相比，CT三维重建可以提供更多的术前参考信息。
5、较新的技术，包括3D打印、经皮导航定位系统及电磁导航技术，是辅助肋骨骨折外科治疗的先进手段，值得进一步研究。3.2手术治疗3.2.1手术指征推荐意见1:连枷胸患者均应考虑肋骨骨折内固定术(SSRF)治疗(IIA级推荐)。1、连枷胸所致浮动胸壁的传统非手术治疗方法包括宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带等，以上方法虽然可以减轻疼痛和辅助咳嗽，但因其降低了伤侧胸腔的通气功能而导致肺不张和呼吸功能不全，明显增加了并发症发生概率，骨折断端更达不到解剖固定，目前基本废弃不再使用;
2、胸壁牵引固定法和呼吸机“内固定”法疗效不确实[17?18]。近年来，手术治疗连枷胸肋骨骨折取得了重要进展。与非手术治疗比较，5项前瞻性随机对照试验(RCT)和1项前瞻性病例对照研究证实连枷胸患者接受SSRF后，机械通气时间、ICU滞留时间明显缩短，肺部感染、呼吸衰竭发生率、气管切开率明显降低，疼痛减轻，胸廓畸形发生率下降，呼吸功能得到明显改善[18?23]。5篇Meta分析也确认了这些临床获益，同时报告了连枷胸患者接受SSRF之后总住院时间缩短，病死率明显下降[24?28]。
3、另1项纳入例创伤性肋骨骨折患者的回顾性队列研究亦显示，连枷胸手术治疗可以降低患者病死率[29]。
4、应用CT评估比较连枷胸术前和术后肺容积，发现术后CT?肺活量估计数较术前有所改善[30]。1项来自英国的胸壁损伤数据集Logistic回归模型分析表明，控制相关因素后，肋骨骨折内固定的最大预测因素是损伤类型，即单侧连枷胸、双侧连枷胸及≥3根非连枷胸肋骨骨折的患者比3根非连枷胸肋骨骨折的患者行肋骨骨折手术的概率更大[31]。都定元等[17]的1项回顾性研究也表明，连枷胸肋骨骨折内固定可以迅速稳定胸壁、减少连枷胸对呼吸功能的影响，恢复胸壁完整形态，明显优于非手术治疗组。目前连枷胸手术治疗效果已得到普遍认同。尽管临床研究样本总体偏小，不同的方法和结果呈现出一些差异，但总体上连枷胸的手术治疗优于非手术治疗。本共识小组结合目前研究结果，在参考国外相关临床指南[6，8]的基础上，对连枷胸外科治疗作出上述推荐。推荐意见2:非连枷胸肋骨骨折有以下情形者可考虑SSRF:
(1)、非连枷胸肋骨骨折≥3根，断端移位(IIB级推荐);
(2)、非连枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手术者(III级推荐);
(3)、非连枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手术治疗无效者(IIB级推荐)。除了对连枷胸肋骨骨折手术内固定治疗的