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今天一起跟肖相如老师学习特异性方证之真武汤
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特异性方证之真武汤的解析应用
作者/肖相如老师
—1—
原文
《伤寒论》第条：
少隂病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
《伤寒论》第82条：
太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
真武湯方茯苓三兩芍藥三兩
生薑三兩（切）白術二兩
附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
○若咳者，加五味半升，細辛、乾薑各一兩；
○若小便利者，去茯苓；
○若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；
○若嘔者，去附子，加生薑足前成半斤。
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讲解
在历版教材中，第82条都被作为太阳病的变证，其实，真武汤证是典型的少阴病，应该放在少阴病篇。
少阴病二三日不已，至四五日，邪气深入，肾阳虚衰，寒气凝滞，水气不化，泛滥全身；
由于肾阳虚衰，虚阳外越，故见发热；由于肾阳虚衰，气化不利，则致小便不利（常伴见水肿）。
水气不化而泛滥，浸渍于胃肠，则见腹痛、自下利；浸渍于肢体，则见四肢沉重疼痛；浸渍于筋脉，则见身瞤动，振振欲擗地；
水气上泛凌心，则可见心下悸；上泛清窍，则见头眩。
以上是对主证的讲解。
肾阳虚衰，肾失封藏，不能固摄津液，则小便利；水饮犯肺，则咳；水饮犯胃，则呕；水气浸渍大肠，则下利（甚）。
以上是对或然证的讲解。
▲随风摇曳的芍药花
摄影：湖北周重建
中医的水肿有在肺、在脾、在肾、在三焦、在膀胱的不同，在肾的水肿又分为阴虚和阳虚。
猪苓汤证就是肾阴虚的水肿，真武汤证则是肾阳虚的水肿。
以下三点要注意：
第一、西医的水肿也分成很多种，如心性水肿、肾性水肿、肝性水肿等，但无论是什么水肿，凡是在水肿的同时有阳虚的表现者，应该就是真武汤的适应证。
从《伤寒论》所描述的真武汤证的表现来看，与西医的慢性充血性心力衰竭的表现最为相近。
中医认为，水气的泛滥是因为肾阳虚衰，不能主水。
西医认为，充血性心力衰竭时，血液循环障碍，一方面是全身各组织器官得不到充足的血氧供应，表现为功能减退的虚弱状态。
另外一方面是血液淤积，血管内的压力升高，水分向血管外渗透，导致各种水肿。
如左心功能衰竭，肺循环障碍导致肺淤血肺水肿；
右心功能衰竭，体循环障碍导致全身的各种水肿，如下垂性皮下水肿就是右心衰竭的典型体征，心包积液则见于严重而持久的右心衰竭；
全心功能衰竭则使各种水肿加重，如腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，胸腔积液多出现于全心衰竭的患者。
心衰导致肾衰，会出现肾性水肿，而使水肿加重；心衰会导致心源性肝硬化，肝功能损害，血浆蛋白降低而使水肿加重；心衰会使胃肠道淤血致消化功能减退，营养不良，也会加重水肿等等。
充血性心力衰竭，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。
显然，西医所说的充血性心力衰竭，是疾病的严重阶段，是疾病晚期，属于虚衰性疾病。
▲生姜
来源：包图网
第二、真武汤证是少阴病。
《伤寒论》中少阴病的提纲是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，所以，我给少阴病的定义是：少阴病是伤寒过程中表现为全身性虚衰的阶段。
真武汤证的基本临床表现有水肿、小便不利、心下悸、或咳，这是充血性心力衰竭肺水肿的基本表现。
原文中没有明确提到水肿，但根据原文中“小便不利，此为有水气”分析是应该有水肿，真武汤用于治疗水肿也是肯定的。
腹痛、自下利、或呕，是充血性心力衰竭时肠胃道长期淤血的表现，肝淤血也可以出现这些表现。
或小便利，是肾脏淤血引起肾功能减退的早期，可有代偿性的多尿，或夜尿增多。
四肢沉重疼痛、头眩、身瞤动、振振欲僻地等，是充血性心力衰竭时，组织器官血氧供应不足而呈现的虚弱状态，当然也与组织间隙的水肿有关。
如果四肢疲乏无力，下肢不足以支撑体重时，就可以出现身体颤抖摇晃欲倒地的表现。
头眩，是脑血氧供应不足的表现，也可能有脑水肿的存在。
无论主证，还是或然证，其病机都是肾阳虚衰，水气泛滥，治宜温阳化气行水，方用真武汤。
第三、真武汤所用药物的作用
真武汤中，炮附子温肾壮阳，使水有所主；白术健脾燥湿制水；茯苓淡渗利水宁心；生姜宣散水气；芍药利小便，敛阴和营，防温燥太过。
▲白芍
摄影：诵明书院木木
值得注意的是，真武汤中的芍药，不仅仅是为了防止温燥太过，更重要的是有利小便的作用。
《神农本草经》记载：“芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”
《名医别录》补充云：“味酸平，微寒，有小*，主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶腹痛，腰痛。”
方中附子和茯苓、白术配伍，有较强的利水作用，对心性水肿和肾性水肿都有良好效果。
白术有明显而持久的利水作用，可增加水钠的排出；茯苓煎剂的利尿作用不明显，但和白术有协同作用。
真武汤有肯定的强心作用。
其强心作用除了与附子有密切的关系以外，实验发现，赤芍有增强心脏收缩力的有效成分，赤芍与附子的配伍，可能是强心的配伍方法。
▲赤芍
摄影：诵明书院木木
另外，有研究认为，附子可增加肾小球的有效循环血量；茯苓等利水药可抑制肾小管的重吸收。
张仲景用姜附的规律是，生附子配干姜回阳救逆，用于亡阳虚脱之证；炮附子配生姜温阳散水，用于阳虚水泛之证。
第四、真武汤的加减方法。
1、若咳者，乃水寒犯肺，当加五味子以收敛肺气，细辛、干姜以化寒饮；
2、若下利者，乃阴盛阳衰，故去苦泄之芍药，加温里之干姜。
3、另外，其余两个加减法，有其不当之处。
一为若小便利者，去茯苓；一为若呕者，去附子，加生姜。
前者小便利，若其他水气泛滥的证候仍在，则不必去茯苓，因为小便不利和小便利甚或小便频多、失禁，都是气化失司，肾不主水的表现。
肾不主水，津液该出者不能出，则表现为小便不利，而肾不主水，津液该藏者不能藏，则表现为小便利或失禁。
对此都应以恢复肾的气化功能为主，而茯苓与附子的配伍，正是温肾壮阳化气的配伍，故茯苓不应去。
后者之呕，乃肾不主水，水气泛滥，水渍于胃的表现，加生姜温胃化饮，降逆止呕即可，不应去附子，若去附子则是去掉了真武汤的主药，实属舍本求末。
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特异性方证
第一、《伤寒论》提供的特异性方证
1.《伤寒论》第条
少隂病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（）
特异性方证构成要素：少阴病、腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利。
如《伤寒论》第条提纲所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，即真武汤证是少阴病，是虚衰性的疾病，是虚寒证。
小便不利，是水气内停的指征；有了虚寒证、水气内停的前提，才能确定腹痛、自下利、四肢沉重疼痛等是水气泛滥的表现。
2.《伤寒论》第82条
太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）
特异性方证构成要素：發熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地。
发热与心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲僻地并见，就是真武汤证。
▲茯苓
来源：包图网
第二、拓展而来的特异性方证
1.肾阳虚衰的水肿，真武汤主之。
特异性方证构成要素：水肿、肾阳虚衰的特征。
肾阳虚衰的水肿本身的特征为：水肿按之凹陷，不易恢复，皮肤苍白无弹性；
肾阳虚衰的表现有：畏寒肢冷、大便稀溏、舌淡苔白、脉沉细无力等。
2.身体疼痛伴阳虚水泛者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：身体疼痛、阳虚水泛的特征。
身体疼痛的形成原因有很多，属于真武汤证的身体疼痛是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。
阳虚水泛即肾阳虚衰加水气泛滥：肾阳虚衰的特征如上述；水气的特征即水肿、小便不利等。
3.腹痛伴阳虚水泛者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：腹痛、阳虚水泛的特征。
腹痛的形成原因有很多，属于真武汤证的腹痛是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。
阳虚水泛的解释同上。
4.腹泻伴阳虚水泛者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：腹泻、阳虚水泛的特征。
腹泻的形成原因有很多，属于真武汤证的腹泻是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。
阳虚水泛的解释同上。
▲附子
摄影：周重建
5.眩晕有阳虚水泛者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：眩晕、阳虚水泛的特征。
眩晕的形成原因有很多，属于真武汤证的眩晕是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。
阳虚水泛的解释同上。
6.运动失调而有阳虚水泛者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：运动失调、阳虚水泛的特征。
运动失调如肌肉跳动、抽搐、震颤、痉挛等，是对原文第82条“头眩，身瞤动，振振欲擗地”的引申，可能因为阳虚水泛导致。
阳虚水泛的解释同上。
7.心悸有阳虚水泛者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：心悸、阳虚水泛的特征。
心悸的形成原因有很多，属于真武汤证的心悸是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。
阳虚水泛的解释同上。
8.心衰表现为阳虚水泛者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：心衰、阳虚水泛的特征。
对西医诊断的心衰，中医的辨证有不同类型，属于真武汤证的心衰，一定是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。
阳虚水泛的解释同上。
9.高血压表现为阳虚水泛者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：高血压、阳虚水泛的特征。
对西医诊断的高血压，中医的辨证有不同类型，属于真武汤证的高血压是阳虚水泛所致，故应该伴有阳虚水泛的特征。
阳虚水泛的解释同上。
▲白术
摄影：诵明书院木木
10.胃切除术后倾倒征群，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉虚无力，周身疲乏，贫血，经常晕倒者，真武汤主之。
特异性方证构成要素：倾倒征群、寒性虚弱的特征。
倾倒征群的表现有两组：
一是副交感神经紧张，致分泌运动亢进的表现，恶心呕吐，胆汁反流，心下压迫感，腹痛，肠鸣，下利；
一是交感神经紧张，致循环失调的表现，心悸亢进，脉搏增加，颜面潮红，热感，冷感，眩晕，头沉，发汗，胸部狭窄感，呼吸困难。
这两组表现中，已经包括了真武汤证的要素，如恶心呕吐，腹痛，肠鸣，下利，心悸，眩晕等，如果加上虚寒性虚弱的特征，就是真武汤证。
11.虚寒性的渗出性疾病，真武汤主之。
特异性方证构成要素：渗出性疾病、虚寒性质。
渗出性疾病如湿疹、皮肤溃疡等。
虚寒性表现如渗出液稀薄量多，疮面苍白，久不收口等，当然也可以有全身虚寒的表现，如畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力等。
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