欢迎来到每周一题第89期
大夫，我喘不上气
患者女性，75岁，因发热、咳嗽3天，呼吸急促1天就诊。患者既往胃食管反流史，近期加重，多次夜间呛醒，无慢性心衰病史。体温：38.8°C，脉搏：次/分，呼吸：24次/分，血压：/85mmHg。未吸氧时动脉血气分析显示PaO2为50mmHg，胸部X光如图1所示。
图1患者胸部X光（来源于参考文献[1]）
问题来啦
想知道正确答案吗？
C.急性呼吸窘迫综合征
答案解析
病例特点：
以呼吸系统症状为主要表现，包括咳嗽、发热，1天前症状加重出现呼吸困难
既往胃食管反流病史，近期加重，无慢性心衰病史
体温升高，脉搏及呼吸次数增加
动脉血氧分压下降为50mmHg，胸部X光可见肺部弥漫渗出影
患者3天前仅表现为咳嗽及发热，结合胃食管反流病史，考虑吸入性肺炎可能性大，近1日患者出现呼吸困难，动脉血氧分压下降，同时X光可见肺部弥漫渗出影，考虑病情进展为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）。
ARDS是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损，肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成。主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫及难治性低氧血症，肺部影像学表现为双肺弥漫渗出性改变，故此题选择急性呼吸窘迫综合征。
知识点补充
一．ARDS的诊断
ARDS的诊断为排除性诊断，在排除了心源性肺水肿，以及引起急性低氧血症性呼吸衰竭和双肺浸润的其他原因，即可诊断为ARDS。ARDS的柏林定义要求满足下列4个条件：
明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。
胸片或CT扫描上存在双肺浸润影，且无法用胸腔积液、肺叶塌陷、肺塌陷或肺结节来完全解释。
患者的呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体负荷过重来完全解释。如果没有ARDS的危险因素，需要用客观检查（超声心动图）来评价心源性肺水肿。
根据呼吸机设置为呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）或持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）≥5cmH2O时的血氧分压与吸入氧分数的比值（PaO2/FiO2）可定义ARDS的严重程度：
轻度ARDS：PaO2/FiOmmHg但≤mmHg
中度ARDS：PaO2/FiOmmHg但≤mmHg
重度ARDS：PaO2/FiO2≤mmHg
二．ARDS的鉴别诊断
因ARDS为排除性诊断，故对可产生急性低氧血症性呼吸困难及双侧肺泡浸润影的疾病都应进行鉴别，其主要鉴别要点如下：
心源性肺水肿：主要可通过体征、BNP及超声心动图进行鉴别。心源性肺水肿可见心功能不全及右心充盈压升高体征，如S3或S4奔马律、颈静脉压升高、下肢水肿等。血浆BNP＜pg/mL可支持诊断为ARDS，但其水平升高既不能确诊心力衰竭，也不能排除ARDS。对于疑似ARDS患者，当临床评估、实验室检查或影像学检查无法排除心源性肺水肿时，可进行超声心动图判断是否具有心功能不全。射血分数正常可支持诊断ARDS，而重度主动脉瓣或二尖瓣功能不全、重度舒张功能障碍或左室射血分数大幅降低可支持诊断心源性肺水肿。但注意这些表现不具特异性。
双侧肺炎：双侧肺炎既可与ARDS表现类似，也可引起ARDS，很多情况下两者难以鉴别。当需要排除或怀疑特定微生物感染时，支气管镜检查对诊断可能有帮助，例如：结核病暴露史、免疫抑制、真菌感染危险因素、特定病*（如移植患者中的巨细胞病*、孕妇中的水痘）、寄生虫（如旅行相关）、疑似感染诺卡菌属、放线菌属、支气管扩张患者疑似感染耐药菌等。
弥漫性肺泡出血（diffusealveolarhemorrhage,DAH）：弥漫性肺泡出血可由多种疾病引起，与ARDS表现相似，但多达2/3的患者会出现咯血，有些患者会出现突发性呼吸窘迫。支气管镜检查和支气管肺泡灌洗也有助于鉴别DAH和ARDS。在DAH患者中，支气管镜可能发现整个气道中有泡沫状血性分泌物，连续的支气管肺泡灌洗液中红细胞数量不断增加，并充满含铁血*素的巨噬细胞。
炎性或自身免疫性疾病：几种特定的急性炎症性疾病可与ARDS表现类似，但它们的起病时间更长（一般超过1周）且活检中有特定的病理表现，可与ARDS鉴别。
错误选项解析
A.肺不张肺不张或肺塌陷可能由多种诱因引起，包括手术、急性呼吸窘迫综合征、癌症和气胸等。这种情况会导致肺不张部位呼吸音消失，影像学可见未充气的肺叶透亮度降低和叶间裂移位，与该患者表现不符。
B.充血性心力衰竭虽然严重的心力衰竭可能出现与ARDS相同的影像结果，但该患者无慢性心衰病史，且胸片未见心脏扩大。可进一步检查患者是否出现心功能不全及右心充盈压升高等体征，以此鉴别是否出现了充血性心力衰竭。
D.肺栓塞肺栓塞一般会出现典型的三大症状：呼吸困难、胸痛、咯血，且一般有较长时间制动史，或存在其他血栓的危险因素，不会出现肺部弥漫浸润影的情况，故该选项不符。
E.肺纤维化虽然该患者的疾病随着时间的推移可能会导致肺纤维化，但在病程早期并不常见。特发性肺纤维化是一种慢性疾病，组织病理学或影像学表现为寻常型间质性肺炎的形式，通常有持续数月逐渐出现的劳力性呼吸困难及干咳，与该患者临床表现不符。
TakeHomeMessage
急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）的主要病理特征是炎症反应导致的肺微血管内皮及肺泡上皮受损，肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成。临床表现为呼吸窘迫及难治性低氧血症，肺部影像学表现为双肺弥漫渗出性改变。
ADRS的诊断为排除性诊断，在排除了心源性肺水肿，以及引起急性低氧血症性呼吸衰竭和双肺浸润的其他原因，即可诊断为ARDS。具体诊断标准见上文。
ARDS要注意与心源性肺水肿、双侧肺炎、弥漫性肺泡出血、炎性或自身免疫性疾病等可产生急性低氧血症性呼吸困难及双侧肺泡浸润影的疾病进行鉴别。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep18[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]UpToDate.Acuterespiratorydistresssyndrome:Clinicalfeatures,diagnosis,and