随着国内疫情的逐步好转，春光明媚、空气新鲜的公园、湿地等户外成为人们踏春的首选。在人们尽情享受醉人春光的同时，流行病也不期而至。流行病有明显的季节性、流行性，每个季节可能感染的病原体不尽相同，我们在治疗中应高度重视基础查体与追问病史，下面介绍一例特殊类型的感染发热。
病例回顾
患儿，女，8岁，以「间断发热6天」为主诉入院。
6天前，患儿受凉后出现发热，体温38.5℃左右，入院时偶有咳嗽，无痰，外院检查：白细胞计数9.23×/L;中性粒细胞百分比67.14%;C反应蛋白mg/L，超敏C反应蛋白＞8mg/L（两次检查结果类似），胸片：支气管肺炎。
外院给予静脉滴注青霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲强龙治疗3天，体温可恢复正常。2天前，再次出现发热，最高40℃，高热时伴头痛，复查血常规、CRP无下降，加用「热*宁注射液」，体温无好转。家人为进一步治疗至我院。
入院后体格检查：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：92/65mmHg，神志清，精神稍差。皮肤弹性可，无皮疹，口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心音可，未闻及明显病理性杂音。肌力、肌张力正常。巴氏征阴性。
既往史、个人史、家族史无特殊。
初步诊断：1.支气管炎；2.全身炎症反应综合征。
辅助检查
1.血常规：白细胞8.20×/L；血红蛋白.00g/L；血小板×/L；中性粒细胞百分比51.94%；淋巴细胞百分比41.14%；嗜酸性粒细胞百分比0.0%；嗜酸性粒细胞计数0.00×/L。
2.感染指标：C反应蛋白.49mg/L；血沉24mm/h，超敏C反应蛋白45.0mg/L，降钙素原0.ng/ml。
3.肝功能：谷丙转氨酶72U/L，谷草转氨酶82U/L;谷氨酰转肽酶83U/L;乳酸脱氢酶U/L;羟丁酸脱氢酶U/L;钾3.08mmol/L。
4.肌钙蛋白0.ng/ml;脑钠肽.pg/ml。
5.抗链球菌溶血素O：.4IU/mL。
6.凝血五项：凝血酶原时间14.10s;凝血酶原时间比率1.2；纤维蛋白(原)降解产物11.41mg/L；D-二聚体测定3.31mg/L。
7.尿常规：尿上皮细胞计数16.7/ul，略高，但无明显尿路感染信息。
8.呼吸道九项病原抗体全阴性。核酸阴性。
9.胸部CT平扫:（1）双侧腋窝及纵隔淋巴结肿大；（2）双侧胸腔积液；（3）脾大。
入院后第1~2天，患儿仍反复高热，热峰基本同前，持续时间4~6h，予口服布洛芬、物理降温等对症支持治疗，精神状态尚可；入院第3天再次体格检查，发现患儿左侧腹部脐部偏左有一处皮损（如下图），中间有焦痂。追问病史得知该患儿起病前曾至公园玩耍。请感染科会诊，诊断「恙虫病」，建议检查外斐试验，应用阿奇霉素抗感染。图源：作者提供应用阿奇霉素后第二天体温降至正常，住院1周出院，阿奇霉素应用5天。外送外斐试验：阴性。恙虫病是什么？首都医科医院、北京热带医学研究所、热带病防治研究北京市重点实验室的栗绍刚、郭东星、李静宜等认为：
恙虫病是由恙螨叮咬，感染恙虫病东方体引起的一种自然疫源性传染病。它常常以急性发热、常伴皮疹或焦痂、对抗生素治疗敏感为特征，若救治不及时可能导致严重的多器官衰竭，甚至高达70%的死亡率。
延迟救治是导致恙虫病患者高死亡率的主要原因。恙虫病往往无典型症状，易与其他地区性疾病混淆，且临床诊断手段相对落后，易被忽视。本病例外送外斐试验即为阴性。
恙虫病流行病学1.宿主与传播媒介：鼠类是最重要的宿主，传播媒介是恙螨。恙螨一生经历卵、次卵、幼虫、若蛹、若虫、成蛹、成虫7个阶段，仅幼虫时期营寄生生活，能够传播疾病。2.传播途径：通过携带恙螨幼虫叮咬传播，恙螨一生一般只在幼虫期叮咬宿主动物一次，人与人之间不传播。3.人群易感性：普遍易感。田间劳作的农民，野外作业人员容易发生感染。最近有一位成人感染恙虫病，自诉未去公园，未接触草地，后不断追查病史，其曾为朋友家兔子喂草，可能由此接触恙虫。4.季节分布：长江以北地区以10~11月为流行高峰，属于「秋季型」，其它季节也有零星分布。恙虫病如何诊疗？1.临床表现：潜伏期4~21天（一般10~14天），可以头痛、厌食和身体不适隐匿起病，也可以寒战、高热突然起病，特异性焦痂或溃疡，局部或全身淋巴结肿大、皮疹（充血性、斑疹或斑丘疹）。可多脏器受累。发热多呈弛张热或稽留热。2.恙虫病确诊手段包括：间接荧光抗体试验、焦痂/全身性皮疹活检、培养、焦痂PCR检测。然而由于外斐试验特异度与敏感度不高，不再建议使用该试验。3.治疗：病原治疗：多西环素、大环内酯类、氯霉素等，儿童首选大环内酯类。总结对于恙虫病应以预防为主，带孩子去户外时，尽量不要直接坐卧草地，扎紧孩子衣袖，防止虫子咬伤，如有不适，及时就诊。在治疗时，发现恙虫病皮损，应以临床表现为主，不要机械等待外斐试验结果，及早使用敏感抗生素抗感染，以控制病情。??????点击进入