病例摘要
一般情况
患者女性，60岁
主诉
呼吸困难伴胸闷2月，加重伴发热6天
现病史
患者入院前2月无明显诱因出现呼吸困难，活动后明显，休息后缓解，活动耐力明显下降，伴胸闷，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无发热，无口干、眼干，无口腔溃疡、吞咽困难，无关节肿痛，无肌肉酸痛及无力。患者呼吸困难逐渐加重，医院住院，给予“头孢、氨茶碱”等药物治疗，具体不详，治疗2周自觉憋气无好转出院。入院前6周在哈尔滨医院住院治疗，查体发现患者有低热，肘部皮肤粗糙发红，Gottron阳性，查抗核抗体1:，Ro52抗体阳性，诊断为间质性肺炎、未分化结缔组织病，予以甲强龙80mgBid×2d，40mgBid×7d，60mgQd×3d，之后序贯甲泼尼龙片（美卓乐）60mg口服，同时予以环磷酰胺片mgqod口服，利奈唑胺静点抗感染等治疗，经治疗患者呼吸困难好转，建议以后美卓乐每周减1片，于8月20日出院。8月20日-9月17日患者在家继续口服激素治疗，环磷酰胺治疗不详。入院前6天患者受凉后出现呼吸困难，发热，体温最高可达38.3℃，每天晨起口服1次退热药物后体温恢复正常，美卓乐40mgqd口服，医院予以抗感染治疗2天，具体不详，患者呼吸困难逐渐加重，稍有活动即感气短，为求进一步治疗，由送至我院急诊，为进一步诊治收入我科。2月来患者体重减轻约10kg。
既往史
过敏性鼻炎病史多年，接触海鲜、花粉、菌类后出现流涕、喷嚏，脱离过敏原后好转，未诊治。入院前2月患者接受激素治疗后血糖升高诊断为糖尿病，胰岛素治疗。入院前1月在哈尔滨医院住院期间行冠脉CTA检查发现冠脉轻度狭窄，诊断为冠心病。无吸烟史。无养宠物，无有*、有害物质接触史，近10年规律染发，每年2次。
入院查体
T37.5℃；RR30次/分；HR86次/分；BP/53mmHg
口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺背侧可闻及爆裂音，右侧为著，未闻及胸膜摩擦音。心界正常，心率：86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。
辅助检查
血气分析：（储氧面罩41%吸氧）：PH7.42；PaO2:52mmHg；PaCO2：39mmHg
血常规：白细胞5.57×/L;中性粒细胞89.6%，淋巴细胞百分比8.6%，绝对值:0.43×/L
血生化：电解质、肾功正常，转氨酶正常、心肌酶正常，白蛋白32.4g/L，LDHU/L，随机血糖14.07mmol/L
凝血六项：纤维蛋白原5.74g/L，余项正常
C反应蛋白：93.69mg/L
降钙素原：0.14ng/mL
血沉：64mm/h
胸部CT（年10月4日）：双肺多发实性病变，双肺下叶为重。双肺段及段以下支气管通畅，血管束走形自然。双侧胸膜未见增厚。双侧胸腔未见积液。纵膈内肿大淋巴结。
初步诊断
间质性肺炎合并感染
未分化结缔组织病I型呼吸衰竭
2型糖尿病
过敏性鼻炎冠状动脉粥样硬化性心脏病
低蛋白血症
诊疗经过
1.氧疗：高流量湿化氧疗40L/分氧浓度50%
2.激素：维持美卓乐40mgqdpo
3.抗感染：
① 亚胺培南西斯他汀0.5q8hVD+莫西沙星0.4qdpo
② 磺胺3片qidpo+碳酸氢钠碱化尿液
③ 更昔洛韦0.25q12hVD
4.完善病原体检查：
① 诱导痰送肺孢子菌六胺银染色，痰涂片+培养
② 病*相关标记物、G试验、GM试验
5.进一步检查肌炎谱除外MDA5阳性皮肌炎
淋巴细胞亚群、感筛四项、抗核抗体谱、ANCA等
讨论问题
1.目前诊断是什么？
2.下一步的治疗方案如何选择？
主办：内科教研室
编校：彭贤龙
编辑：郭溥琼
审核：周凌
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