新的学术理念需要传递,诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者,我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源,为患者拟定更加合理的治疗策略。由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。会议邀请了医院王悦虹教授、医院于雪燕教授、医院陈俊教授3位大咖带领的MDT团队,共同相聚云端,进行MDT讨论。
带队大咖:
王悦虹教授
医院
于雪燕教授
医院
陈俊教授
医院
病例一
ALK阳性NSCLC诊疗的临床案例
讲者:医院刘容教授
刘容
基本情况
患者,女,33岁,因“肺癌术后2年,胸闷气促1周”于.04.29入院。
患者既往于.1.5行左肺癌根治术,支气管旁淋巴结1/3枚转移,诊断为左上肺腺癌pT1An1M0IIa期ALK-Lung(+)。术后予以4周期PP方案辅助治疗。
辅助检查
.6.2外院复查示残余左肺和右肺多发转移,两侧胸膜多发转移,左内乳区、纵隔和双侧肺门多发淋巴结转移。肝脏多发转移。胸骨、右侧第8后肋、颈5、胸9、腰5椎体多发骨转移。
.6.2复查影像学资料
诊断
肺癌术后(左上肺腺癌伴双肺、胸膜、肝脏、骨转移EML4-ALK融合突变rpT4N3M1cIVB期)肺癌伴广泛转移。
诊疗过程
.6.26起予克唑替尼mgBID治疗。
.4无明显诱因下出现活动后气促,伴咳嗽,遂至我院查胸部CT示:两肺多发转移瘤考虑,左侧腋窝及纵隔多发淋巴结肿大。两肺弥漫多发感染及纤维灶。两侧胸腔积液。
.4胸部CT
克唑替尼治疗10个月后,影像学检查提示肿瘤进展合并癌性淋巴管炎,双颈部淋巴结肿大颈部淋巴结穿刺组织NGS示:LM突变。
.4.31二线治疗予以阿来替尼mgbid。治疗3个月后,复查胸部CT提示肿瘤缩小,患者症状缓解
.7复查胸部CT
.12.20阿来替尼治疗8个月后,患者复查胸部CT提示新增右肺门软组织影,双肺多发转移。疗效评价PD。
.12.20复查胸部CT
.01.03支气管镜:右中叶GS探及MASS,TBLB。病理:非小细胞癌细胞,倾向腺癌。建议后续治疗予以化疗,但患者拒绝化疗,遂试用劳拉替尼治疗。
.2.26开始劳拉替尼治疗,患者仍有呼吸急促,但仍拒绝化疗。.5患者因肿瘤进展致癌性淋巴管炎,呼吸衰竭而去世。
病例二
BRAF突变的肺癌临床案例
讲者:医院卞侠教授
卞侠
基本情况
患者,男性,45岁,于.6.10因“肺癌病史2月余,胸闷、腹胀3天”入院。
辅助检查
.4.7PET-CT:1.左下肺软组织肿块,最大截面7.5×6.9cm;左肺上叶局部多发结节灶,大者长径约1.1cm,左锁骨上、纵隔2R、4R、4L、5、6、7区多发增大淋巴结,大者短径约1.7cm,左侧胸腔少量积液;2.左侧大脑顶叶一结节灶,其边缘条片形放射性摄取增高。
.4.9左肺穿刺活检:倾向腺癌,PD-L1(90%+)。基因检测结果:BRAF基因15号外显子突变,EGFR、ALK、ROS1、MET、RET等均阴性。
诊断
左下肺腺癌(CT4N3M1b)IVB期,左锁骨上淋巴结转移、纵隔淋巴结转移、胸膜转移、肺转移、脑转移,EGFR(-)、ALK(一)、ROS1(-)BRAF(+)、PD-L1(90%+)。
诊疗过程
.4.14患者一线治疗予以免疫+局部放疗,具体为帕博利珠单抗mg,.4.20颅脑TOMO放疗15f。
.6.10心脏超声:心包中大量积液,心包积液蜡块:查见肺腺癌细胞。
.6.10心脏超声及病理学检查
.6.13胸部CT示:左肺下叶近肺门处软组织密度影,双肺多发大小不等结节,心包腔内大量液体密度影,纵隔多发肿大淋巴结,左侧肾上腺结节影。疗效评价:PD。
.6.13胸部CT
.6.17至.9.29二线治疗予以贝伐单抗注射液mgd0+培美曲塞1.0gd1+卡铂mgd2方案化疗4周期,治疗过程中患者出现Ⅱ度粒细胞减少、I度胃肠道反应、I度肝功能损害。治疗2周期后复查胸部CT,疗效评价为PR。
二线治疗中,影像学资料
.9.30至.12.4予以贝伐单抗注射液mgd0+培美曲塞1.0gd1维持治疗3周期,治疗过程中患者出现I度粒细胞减少、I度胃肠道反应。维持治疗过程中,患者复查胸部CT提示疗效SD,但3周期维持治疗后,患者出现了PD。
维持治疗期间,影像学资料
.1.10三线治疗予以安罗替尼10mgd1-14+白蛋白紫杉醇mgd1.2+奈达铂50mgd3.4,治疗过程中患者出现了Ⅱ度粒细胞减少、Ⅱ度脱发、Ⅱ度神经*性,予以奥施康定30mgpoq12h对症治疗。1周期后,复查胸部CT,疗效评价为SD。
三线治疗过程中,影像学资料
由于不良反应的影响,患者不愿继续化疗,.2.7予以四线治疗达拉非尼mgbid+曲美替尼2mgqd,予以奥施康定30mgpoq12h对症治疗。治疗1个月后,复查胸部CT,疗效评价:PR。
四线治疗过程中,复查影像学资料
目前继续四线治疗方案,已停用止痛药物,患者耐受性良好。
病例三
一例老年肺癌患者化疗联合免疫治疗后严重骨髓抑制的临床案例
讲者:医院韩英教授
韩英
基本情况
患者,男性,80岁,主诉为咳嗽咳痰半月余,发现左下肺占位2天,PS1分。9年前曾行食管恶性肿瘤根治手术,术后恢复可。
辅助检查
.10.21胸部CT检查提示左下肺占位。支气管镜检查未见明显特殊,病例检查提示鳞状细胞癌浸润。基线评估,全身无转移灶。
.10.21胸部CT
基线评估
诊断
左肺鳞癌cT2bN1M0IIB,食管恶性肿瘤术后,慢性阻塞性肺炎。
诊疗过程
由于患者心肺功能不佳,遂MDT外科建议不能耐受手术,同时患者家属拒绝放疗,遂.11.20予以白蛋白紫杉醇mgd1、mgd8+卡铂mgd1。.1.16开始白蛋白紫杉醇mgd1+卡铂mgd1+帕博利珠单抗mg治疗,治疗过程中患者于.2.26血小板持续降低<20*10^9,并出现消化道出血,予以血小板输注及重组人血小板生成素注射液1Uqd等对症支持治疗,但患者病情改善不明显。
治疗过程中,血小板变化曲线图
.2.5胸部CT检查提示肿瘤病灶有所消退,免疫治疗前后肿瘤标志物癌胚抗原逐步降低。
.2.5胸部CT
免疫联合化疗后,患者血小板减少,考虑为免疫性血小板减少症,MDT讨论予以激素联合丙种球蛋白治疗。自.3.5开始予以甲强龙40mgq12h+丙种球蛋白5gqd,患者血小板逐步上升,3.12甲强龙减量至30mgq12h,随后逐步减量,患者于3.26左右血小板恢复正常。
总结
会议最后,大会主席们总结道,本期内容围绕基因突变的NSCLC和高龄患者使用免疫联合化疗后出现重度骨髓抑制的相关内容进行了探讨。对于基因突变的NSCLC,靶向治疗是良好的选择,而ALK阳性的NSCLC在耐药后,再次活检和二代测序是重要依据。另外,对于高龄患者使用免疫联合化疗,需要高度重视免疫的相关不良反应,若发生免疫性血小板减少症时,激素联合丙种球蛋白治疗是可选用的策略之一,同时如何早期识别,鉴别诊断是治疗的关键。
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