TUhjnbcbe - 2021/6/10 20:59:00
⊙作者/赵浩天⊙单位/医院超声科前言初学肺超声，往往注意力集中在胸膜后方的征象：是A线？B线？还是实变？当实践一段日子后，迷茫的感觉出现了：看见A线或B线后，我依然无法明确诊断是什么疾病，为何？这是因为你忽略掉了一个很关键的因素——胸膜滑动征！掌握了胸膜滑动征，对肺超声的理解会有一种拨云见日的感觉。迷雾渐渐散去，真相浮出水面！一、胸膜滑动征的重要性有人会问：「胸膜滑动征不就是看胸膜有无滑动，有那么重要吗？」没错，很重要。因为这恰恰就是肺超声优于胸部CT和胸部X线之处——动态性。「胸膜是否有有滑动？」、「胸膜滑动是局部还是全部？」、「滑动幅度大不大？」这些问题，都和患者本身的肺疾病病理生理学和呼吸运动状态有着密切的联系。比如气胸和胸腔积液；比如呼吸骤停；比如哮喘大发作引起的肺过度通气膨胀（肺滑动明显减弱，提示肺泡无效腔范围增大）；比如肺不张……总之，那些无法定性的诊断，胸膜滑动情况会大大增加你的诊断率。二、正常生理性的胸膜滑动征图1正常生理状况下的胸膜结构示意图（注：*杠为壁层胸膜，蓝杠为脏层胸膜）生理状况下，壁层胸膜和脏层胸膜是密闭的（见图1）。随呼吸运动，壁层胸膜随胸廓扩张而发生运动，脏层胸膜随肺组织的膨胀和缩小而发生运动。由于脏层胸膜滑动较壁层胸膜滑动幅度大，因此二者之间可见相对滑动。正常的胸膜很薄（约1～2mm），凸阵和线阵探头很难区分两层胸膜结构，因此，超声下可见一层线型强回声（亮线）。判断两层胸膜是否紧贴密闭，需通过动态观察胸膜滑动征来证实。胸膜随呼吸运动出现滑动征，提示此处胸膜腔密闭，且肺组织正常通气（见视频1）。视频1正常胸膜滑动征三、胸膜滑动征消失的病理因素理论上，各种病因导致两层胸膜分离、粘连或呼吸停止，均可失去相对滑动。（1）两层胸膜分离—胸膜滑动消失脏层和壁层胸膜分离，说明可能有两种物质进入了胸膜腔：气体或液体。这里不讨论胸膜占位等特殊情况。气体进入胸膜腔，即气胸；液体进入胸膜腔，即胸腔积液（见图2）。图2气胸和胸腔积液示意图不论气体还是液体，进入胸膜腔，导致壁层和脏层胸膜分离，均可导致胸膜滑动消失。图3CT下的气胸表现（注：*线为壁层胸膜，蓝线为脏层胸膜）如图3所示，发生气胸，气胸所在部位胸膜分离（见红色箭头），超声看见的「亮线」仅是一层壁层胸膜（*线），所以无滑动。脏层胸膜（蓝线）已被气体挤压到了深层，而胸膜腔内气体（气胸）发生全反射，导致处于深层的脏层胸膜无法探查。黑色箭头为胸膜密闭处，超声看见的「亮线」是紧贴的双层胸膜（*线和蓝线紧贴），因此有滑动，提示正常肺。胸腔积液的时候，由于液体能透声，我们往往能看到被压缩的肺叶表面的脏层胸膜（见图4），此时可直观看见两层胸膜分离。图4被胸腔积液分离的两层胸膜（2）两层胸膜密闭—胸膜滑动消失胸膜腔密闭，但无相对滑动，常见于以下四种情况：①呼吸运动暂停呼吸骤停患者，失去了自主呼吸能力，肺组织无体积变化，两层胸膜滑动消失。还可见于调皮的孩子做检查，故意憋气，同样可使胸膜滑动消失。②胸膜粘连各种因素导致胸膜腔渗出，壁层与脏层胸膜粘连，可失去相对滑动。③肺顺应性极低肺顺应性，是指随压力（胸膜腔内压）变化所引起的肺容积变化的幅度。压力变化时，肺容积越容易变化，表明顺应性越好。当肺间质纤维化、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等疾病发生，可导致肺顺应性降低，严重时可导致胸膜滑动征消失。④肺大疱各种病因导致肺泡腔压力增高，肺泡壁破坏，临近肺泡相互融合成一个较大的气囊。若气囊内死腔比例较大，且不与支气管相通，则肺通气时该大疱腔内容积无变化。若肺大疱发生于胸膜下方，可导致此处胸膜滑动消失（见图5）。图5肺大疱示意图四、胸膜滑动征在气管插管中的应用超声在气道管理中的应用逐渐成为急危重症病房的一项措施。尤其对于紧急气管插管术时，术前评估气道通畅，术后可直观观察导管位置，确定导管进入了气管内。然而置管过深时，存在插入单侧支气管风险，造成一侧肺有通气，对侧肺无通气，发生肺不张。传统判断置管深度的方法，靠听诊双肺的呼吸音是否对等。然而在急诊或院外抢救时，环境嘈杂，可能影响听诊效果。超声观察双侧胸膜滑动更为直观、便捷。图6气管插管术后单侧肺通气示意图（注：蓝线为气管导管）如图6所示，右侧存在胸膜滑动，说明通气正常；左侧无胸膜滑动，提示无效通气，表明气管导管进入了右侧支气管。此时将导管向外拔出1cm，继续超声检查，直到左侧胸膜滑动出现，表明本次气管插管术顺利完成。小结肺超声的胸膜滑动征，是正常肺泡通气的超声表现，突出了超声相比于CT和X线的一个优点—动态性。将胸膜滑动征，和肺组织深层的A线、B线、肺实变等征象相结合，可加深对肺部病变的认识，以及肺通气程度的评价。文章最后，抛砖引玉一个问题：假如一个调皮孩子，接受检查时故意憋气，使得胸膜滑动消失，你如何判断他是存在病理因素（气胸、胸膜粘连等），还是故意憋气搞怪的呢？欢迎