肺结节病的影像学表现
肺结节病最常侵犯双侧肺门和纵隔淋巴结，90%以上的患者具有肺部表现，并可累及几乎全身各个器官，而且临床表现程度不一，影像学表现不具典型性。目前，肺结节病的影像学诊断主要依据胸部Ｘ线片和胸部CT。胸部Ｘ线检查的敏感性较低，但对结节病的发现和分期具有重要作用。常规胸部CT对纵隔淋巴结肿大、肺内和胸膜下细小结节以及支气管血管间隙病变显示较为清晰，尤其是高分辨CT扫描在肺结节病的诊断中价值更高。随着医学影像技术的发展，PET－CT提高了肺结节病的诊断灵敏度。
1胸部Ｘ线片
结节病的胸片典型表现为双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大：①肺门淋巴结多为对称性肿大，由于右肺门淋巴结较多，因此右侧肺门肿大一般较左侧明显。单侧肺门淋巴结肿大较少见。②纵隔淋巴结肿大在前后位胸片上呈一侧或双侧纵隔阴影增大（约有半数病例伴有右上支气管旁淋巴结肿大），侧位片除常见的上支气管旁淋巴结肿大外，隆突下和肺动脉窗淋巴结均可受累。不典型征象则可表现为：①孤立性结节影：难以与原发性支气管肺癌鉴别，极易误诊。②肺不张：可能为局部淋巴组织增生压迫支气管所致。③肺实变：可以单侧也可以双侧肺实变。④双肺粟粒样结节不伴有肺门和纵隔淋巴结肿大：表现为较为均匀的结节影，直径2-5mm，有时伴有细网格影。研究显示，肺门及纵隔淋巴结肿大的患者中，胸片异常的概率分别为肺门85%-95%、右侧气管旁区75%、肺动脉窗50%-75%、气管隆嵴下20%、前纵隔10%-15%，单侧肺门淋巴结肿大患者低于5%，且淋巴结密度较高，可见点状钙化。如果缺乏上述典型表现，则应慎重诊断。
胸片显示结节病病变较为敏感：1期患者中80%-90%肺活检后证实已出现肺内病变；出现肺内病变的患者约为40%，肿大淋巴结的分布以上叶为主（80%），也可为弥漫性分布，但下叶少见；出现结节影的患者约为50%，结节可为边界清晰或模糊，直径从几毫米到1cm，亦可见网格状结节。
2胸部CT
常规胸部Ｘ线检查对结节病的发现起重要作用，但其敏感性较低，胸部CT扫描对纵隔淋巴结肿大、肺内粟粒样病变以及支气管血管束周围间质性浸润有较高的诊断价值。因此，常规CT扫描特别是高分辨CT扫描的应用，对进一步提高胸内结节病诊断的正确率有较大帮助。
2.1影像学表现
典型表现：①胸内淋巴结肿大：双侧肺门对称性淋巴结肿大，边界清楚，密度均匀，可以右侧肺门淋巴结肿大为主，或合并纵隔淋巴结肿大，常见于主动脉弓旁、隆突下、气管前腔静脉后间隙。胸部CT可以很清楚显示各组肿大的淋巴结。此外，约半数患者会出现淋巴结钙化表现，需注意与结核相鉴别：一般来说，结节病的钙化灶明显偏大，且以双侧钙化改变为主。②肺内改变：结节样改变最为常见，活动期典型表现为双肺多发小结节影，边界锐利，直径约为几毫米，多沿肺门旁支气管血管周围间质分布，也可为小叶中心弥漫性分布或胸膜下分布。病变轻微时表现为肺纹理增粗，有时出现粗乱的索条影，有时交织成网，也可表现为由肺门向外延伸的串珠样索条状阴影或小片状浸润影。病变广泛的结节呈弥漫性和“随机性”分布，以上叶改变为主，表现为片絮状阴影，呈节段分布，或以肺门区为中心，向外周发展，呈典型的蝶形分布。肺内结节同样可出现钙化表现。团块状改变：15%-25%患者的病变为肺内多发性大结节，胸部CT表现为大而边界不清的阴影，伴或不伴支气管充气征，分布于肺野外带或肺门旁，这些结节的特点是不超过叶间裂。同时，在大的结节或肿块周围可见小结节（卫星结节），称为“星系征”。纤维瘢痕性改变：部分2期或3期的患者出现支气管周围组织纤维化，病变主要位于上叶，也可侵犯中叶，下肺野相对少见。胸部CT表现为双肺毛玻璃状阴影、网状阴影、结节状影，并可夹杂境界不清的浸润状阴影。结节病也可侵犯气道，并发肺大疱、囊状支气管扩张、气胸、肺不张，最后发展成肺动脉高压、肺心病，是结节病的晚期表现。
不典型表现：①肺门及纵隔淋巴结病变：单侧或不对称性肺门淋巴结肿大及单纯纵隔淋巴结肿大，胸部CT表现容易与淋巴瘤、肿瘤转移或淋巴结核混淆。②肺内病变：咽部、气管和支气管等部位被累及，胸部CT表现为气道阻塞和支气管扩张，肺不张，肺内孤立阴影，空洞病变，单侧或双侧肺实变，双肺粟粒样结节。③胸膜病变：结节病引起的胸膜病变（如胸腔积液、气胸、乳糜胸）。胸腔积液可以为单侧，也可以双侧，有些患者可以同时伴有心包积液。这些不典型的胸内结节病临床诊断较为困难，如不注意鉴别诊断，易漏诊或误诊，应引起重视。
2.2常规CT、低剂量CT、增强CT及高分辨率CT在结节病诊断应用的比较
常规CT扫描在结节病诊断中的应用价值已经得到广泛认可，但受到辐射剂量较大、结节病影像学表现多样等多种因素影响，在实际应用中仍然存在一定的局限性。
因为低剂量CT对高对比的分辨率干扰较小，因此对肺疾病的诊断准确率不会产生较大影响。研究表明，低剂量CT胸部扫描与常规胸部CT在显示肺结节数量和形态方面，未见明显差异。同时，低剂量CT可以有效减少辐射对患者的伤害，医院初步检测肺结节病的检测。
肺结节病的肿大淋巴结增强后呈中等度以上强化，其影像学特点为结节密度均匀一致，边界清楚，不出现融合。由于增强CT扫描检查时需要使用对比剂，操作较为繁琐且存在一定风险，因此在肺结节病的诊断中应用较少。但是，增强扫描能够更加清晰的显示肿大淋巴结，有助于临床了解淋巴结的强化特点及肺内病变的细节，可与淋巴瘤、淋巴结转移瘤、淋巴结结核等其他原因所致淋巴结肿大相鉴别，故诊断较为困难时可考虑进行此项检查。
高分辨率CT（HRCT）具有横断面成像清晰和密度分辨率高的优势，能够更加细致的显示肺部细微结构，常规CT难以发现的诸如肺尖后、心后区、脊椎旁沟、后肋膈区等部位的微小结节均可在HRCT上显现，提高了临床诊断准确率，可作为可疑结节病患者的常规检查。同时，HRCT可以精确测量肿大淋巴结的直径、数量，清晰显示淋巴结边缘、分叶情况、是否钙化、详细的分布区域以及对局部组织的压迫浸润情况，可为病情评估提供更多依据。
3磁共振成像
据研究发现，纵隔良性淋巴结病变的表观扩散系数高于恶性淋巴结，可由磁共振弥散加权成像加以区分，因此MRI在显示肺门、纵隔淋巴结方面明显优于常规CT，诊断敏感性较好。此外，结节病累及心肌时在磁共振成像T2WI中呈高信号改变，是目前心肌结节病诊断中最敏感的检测工具，但由于MRI的空间分辨率较低，无法有效显示结节病的肺内改变，因此不作为肺结节病的常规检查手段。
约有5%的结节病累及神经系统，其中，以蛛网膜和软脑膜受累最为常见，病变分布可弥散、局灶或者多发，MRI成像表现为沿脑轮廓的结节性或线性增强，在平扫序列则不易发现。此外，神经系统病变还可在脑实质形成病灶，MRI成像表现为脑实质斑块或肿块状强化病灶，颅神经及中线结构如下丘脑、视交叉、垂体柄等强化增厚。神经系统结节病的临床症状及MRI表现多种多样，要注意与其他疾病相鉴别，确诊需要脑活检病理结果；同时，绝大部分神经结节病都存在神经系统以外器官受累，对疑似患者而言，其他部位的组织学病理结果对明确诊断非常必要。
肺结节病的临床特征并不典型，且影像学表现较为复杂，而上述检查手段各具优势和不足，因此需要在充分考虑患者病情的基础上加以选择，对结节病提高认识，在纵隔、肺门淋巴结肿大的情况下考虑到结节病的诊断，可以提高临床诊断的正确率。
参考文献：孙慧男,韩志海.肺结节病的影像学表现[J].中国临床医生杂志.,45(10)
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