新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗策略。由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。此次会议由，医院王孟昭教授、医院吴世凯教授、医院梁莉教授、哈尔滨医院浦海宏教授4位大咖带领的团队共同相聚云端，进行MDT讨论。
带队大咖：
王孟昭教授
医院
吴世凯教授
医院
梁莉教授
医院
浦海宏教授
哈尔滨医科大学
医院
病例一
讲者：医院王孟昭教授团队赵静教授
赵静
病史介绍
患者，男，69岁，以“咳嗽，咳痰，痰中带血3月”为主诉于.12入院。
现病史
.09：咳嗽，咳痰，痰中带血。
肿瘤标志物：Cyfra21-17.19ng/ml，CA.05U/ml升高。
胸部CT：右肺上叶广泛异常阴影（5.8x7.2cm），考虑右肺上叶尖后段肺癌累及右肺下叶背段，不除外局部壁层胸膜受累，右肺门区、隆突多发淋巴结肿大。
.11：PET-CT：右肺病变，SUV15.7，隆突下，右肺门多大淋巴增大，代谢略增高。
头颅增强MRI：未见明显异常
支气管镜检查：右肺上叶开口新生物，来源于尖后段。
病理结果：鳞癌
.11.28胸腹增强CT
既往史：6年前诊断为食管癌，手术切除，术后未行放化疗；焦虑症病史10年。
个人史：吸烟50年，每日1-2包，戒烟1年；不饮酒史。
婚育及家族史：父亲患胃癌；姐姐患肝癌。
入院査体：ECOG1分BSA1.6m2，右上肺呼吸音减低，心脏各瓣膜未闻及杂音，双下肢无水肿。
诊断
右上肺鳞癌（cT4N2M1a，IV期），分期存疑？如果这些结节不是转移，cT3N2M0，IIIb期
双肺多发小结节
纵隔淋巴结转移
食管癌术后
焦虑症
诊疗经过
.12：参加了“信迪利单抗联合吉西他滨+铂类化疗对比安慰剂联合吉西他滨+铂类化疗一线治疗晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的有效性和安全性的随机、双盲III期临床研究（项目编号为CIBIC）”临床试验。
4次信迪利单抗/安慰剂：mg+Gem1.6gd1,d8+卡铂mgd1（AUC=5）；29次信迪利单抗/安慰剂mg。
2程化疗联合免疫治疗后评估病情。
.11.28与.01.30影像学检查对比图
4程化疗联合免疫治疗后评估病情
.01.30、.03.18影像学检查对比图
3程免疫单药维持治疗后评估病情
.03.18、.05.20影像学检查对比图
29程免疫单药维持治疗后评估病情
.05.20、.01.18影像学检查对比图
完成治疗后2月评估病情
.01.18、完成治疗后2月.03.22影像学检查对比图
主要不良反应
维持治疗26程后，开始出现I度血小板下降，但仍继续用药。血小板I度下降持续。
血小板数值
甲状腺功能监测一直正常、肝肾功能正常、皮肤瘙痒。
病史经过
病例二
讲者：医院吴世凯教授余杰医师
余杰
病史介绍
现病史
患者，女性，52岁。
直肠癌术后8年余，肝转移、腹膜转移2年。
于.12.14行Dixon术。
病理报告：术中见肿瘤位于腹膜返折近端。
（直肠）溃疡型中分化腺癌，浸润肠壁全层达纤维脂肪组织，可见脉管癌栓及神经侵犯，另送（直肠近端）、（直肠远端）大肠粘膜及各环周切缘均净。
淋巴结：大肠周癌转移1/20。另送（肠系膜下动脉根部）未见癌转移0/3。（左侧髂总）送检为纤维脂肪组织未见癌浸润。
dMMR：MSH6+，MLH1+，MSH2-。未检测到BRAF基因VE突变。
术后诊断
直肠中分化腺癌（pT3N1M0，IIIB期）
诊疗经过
患者术后分别经历了术后辅助治疗、一线治疗、二线治疗、维持治疗及三线治疗
诊疗经过流程图
.02.26、.05.17、.07.26、.09.12影像学检查对比图
诊疗经过流程图
卡培他滨+西妥昔单抗治疗7周期后复查，疗效SD
.11.14、.07.22影像学检查对比图
贝伐珠单抗+信迪利单抗治疗10后，疗效为缩小SD。
.07.22、.09.14、.11.24、.02.04影像学检查对比图
病例三
讲者：哈尔滨医院浦海宏教授
浦海宏
病史介绍
患者，男，57岁。
既往史：冠心病史10年，无糖尿病、高血压史。
个人史：吸烟史：无，饮酒史：无。
肿瘤家族史：否认。
ECOG评分：1分。
现病史
该患于.09无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰为白色泡沫样，量少，无痰中带血，无胸痛胸闷，09.25到医院门诊行胸部增强CT示左肺下叶占位，考虑中央型肺癌伴阻塞性肺炎，纵隔及左肺门淋巴结转移，左肺结节。
胸部CT
支气管镜检查：左主支气管、左肺上、下叶开口可见肿物向腔内隆起，表面充血凹凸不平，质脆易出血。
病理检查：非小细胞癌，形态符合、中分化鳞状细胞癌。
全身PET-CT：1.左肺门高代谢肿物，可符合中心型肺癌表现，与左肺门淋巴结及隆突下食管分界不清，侵及左侧支气管，伴远端阻塞性肺炎及肺不张。左侧胸腔积液。2.左肺上叶小结节伴轻度代谢，不除外转移，建议随诊。
全身PET-CT
该患者未行基因检测及PD-L1检测结果。
诊断
左肺癌（CT4N2M0IIIB期）
左肺上叶转移
纵隔、左肺门淋巴结转移
诊疗经过
一线治疗
年11月、12月紫杉醇、卡铂联合信迪利单抗两周期（紫杉醇脂质体mgd1、卡铂mgd1、信迪利单抗mgd1、q21d）。
2周期评价疗效：PR。
症状：咳嗽咳痰症状明显缓解。
基线、2周期后影像学检查对比图
年12月末—年1月继续原方案治疗第3、4周期（紫杉醇脂质体mgd1、卡铂mgd1、信迪利单抗mgd1q21d）。
四周期评价疗效：PR。
症状：偶有咳嗽。
基线、2周期、4周期后影像学检查对比图
因新冠疫情未能及时进行后续治疗
年2月末出现咳嗽咳痰，痰中带血丝，鲜红色，少量，口服止血药对症治疗，痰血消失。
年1月29日、年3月4日复查胸部CT显示，病情进展。
胸部CT
肿瘤标志物:CEA:10.96ng/ml、CY:4.67ng/ml、SCC:17.8ng/ml。
头磁共振：脑内多发异常信号，考虑脑白质病变可能（Fazekas2级）。
结合早前左肺转移病灶影像学检查，排除左肺转移瘤。
.09.28、.12.19、.01.29、.03.03胸部CT
诊断：左肺癌（T2N2MOIIIA期）、纵隔、左肺门淋巴结转移。
年3月继续原方案治疗一周期（白蛋白紫杉醇mgd1、卡铂mgd1、信迪利单抗mgd1q21d）。
安全性：I度瘙痒，无皮疹；稍有疲劳、食欲下降；无腹痛、腹泻及肠炎消化道症状；甲功正常范围，无甲减及甲亢不良反应；无呼吸困难，呼吸急促、咳嗽加重、胸痛等肺*性；无肝、肾功能异常；定期复查心电、超声心动图、心肺功能监测，无心肌炎*性。
病例四
讲者：医院梁莉教授团队顾阳春医师
顾阳春
病史介绍
患者，男性。75岁，因“咳嗽2年余，呼吸困难1月余，胸水找到癌细胞1月”于.06入院。
外院诊疗过程：。02因“咳嗽”查PET-CT提示右侧胸膜、叶间胸膜多发小结节影，未进一步诊治，未再复查。
.04因“咳嗽加重，出现呼吸困难”，胸部CT提示右侧胸腔积液，反复引流胸水，胸水找到癌细胞。
.05胸腔镜检查，壁层胸膜活检。之后胸腔重组人血管内皮抑制素60mg治疗1次。
PET-CT：右侧胸膜及叶间胸膜高代谢结节病变，较大者约3.6*1.7*2.9cm，SUVmax14.8，考虑恶性病变，伴右侧大量胸腔积液，多发淋巴结转移：纵隔（2L、4R,SUVmax8.9）、双侧锁骨上区（SUVmax6.4）、左侧腋窝（SUVmax6.4），较大者位于2L区，横径约1.1cm，双肺多发微小结节灶。
胸膜活检病理：结合临床病史和免疫组化，考虑肺腺癌胸膜转移，伴间皮细胞增生。
IHC：TTF-1（+++）,NapsinA（+++）,CK7（+++）,CK8/18（++）,P40（-）,P63（灶+）,GATA3（散在+），PAX8（-）。
NGS：KRASexon2p.G13D（5.24%），ERBB2exon22p.YF（0.53%）,EGFR/BRAFNRAS/PIK3CA/ROS1/ALK/MET/RET/PTEN未见突变。
PD-L1表达（SP）：TC3+（TPS90%），IC1+（10%）。
颅脑MRI：未见转移。
LDH：U/L正常。
肿瘤标记物：CEA、CYFRA21-1和CEA均正常。
既往史
桥本甲状腺炎，合并甲状腺功能减低，需补充优甲乐25ugqd。
膀胱癌术后，11年前行膀胱全切术及输尿管腹壁造瘘。
心律失常：完全性右束支传导阻滞。
非酒精性脂肪肝。
多发肝囊肿。
磺胺过敏（皮疹）。
无吸烟史。
无肿瘤家族史。
诊断
右肺腺癌IVB期cT4multiN3M1c
双肺多发转移结节
双侧纵膈和锁骨上淋巴结转移
左侧腋窝淋巴结转移
右侧胸膜转移
右侧恶性胸腔积液
PD-L1TC3+（TPS90%），IC1+（10%）
KRASexon2p.G13D
EGFR/ALK/ROS1/BRAF野生型
TMB未知
诊疗经过
免疫治疗前安全性评估
血常规正常（WBC正常，Neut%82.1%），便常规正常。
生化：Glu6.5mmoI/L，UAumol/L，其余肝肾功能和淀粉酶均正常。
凝血III：FDP12.6ug/mI，D-dimer2.76ug/ml。
心脏评估：心肌酶、BNP、TnI均正常，心电图（完全性右束支传导阻滞），超声心动图（舒张功能减退，LVEF73%）。
肺功能评估：弥散功能减低。
细菌感染评估：尿常规提示泌尿系感染（输尿管腹壁造口，污染？）未用抗生素。
病*感染评估：Anti-HBs+、Anti-HBc+、Anti-Hbe+。
内分泌功能评估：甲功正常（补充优甲乐后），TGAbU/mI，TMAbU/m；皮质醇、ACTH均正常。
免疫治疗前其他考量因素
一线治疗
.06.11—08.25：帕博利珠单抗+PEM+CBPX4周期。
疗效：PR。
不良反应：白细胞减少2级，粒细胞减少2级；末梢神经炎1级，疲劳2级；甲状腺功能减退2级。
维持治疗
.09—.11.14：PEM+帕博利珠单抗×3周期。
疗效：维持PR。
治疗相关不良反应
1.白细胞和粒细胞减少2级，贫血1级；2.末梢神经炎1级，疲劳2级；3..09.17甲状腺功能减退：基础疾病+IRAE，.03.16优甲乐增量至ug，甲功基本正常；4..12.02免疫性肺炎：IRAE；5..05.20正常蝶鞍→部分空泡蝶鞍→空泡蝶鞍，IRAE？肾上腺轴正常。
由于.12.02患者出现咳嗽加重伴气短，给予患者甲强龙1mg/kg/d80mgQd*6→40mgQd每周减量4mg。
.01.14症状缓解，甲泼尼龙20mgQd每周减量4mg。
.02.13停药激素。
.11.12、.12.16、.01.14、.02.13胸部影像学检查
免疫性肺炎治疗期间肿瘤变化
.03.18—04.14帕博利珠单抗X2周期（28天周期）。
疗效：PD
二线治疗
.05.22—07.02：帕博利珠单抗+安罗替尼X3周期。
疗效：SD。
不良反应：手足皮肤综合征2级，右膝关节炎2级。
.05.20、.07.28影像学检查
因手足综合征严重影响生活而停用安罗替尼。
局部治疗：.08.24—08.31：肺2个病灶射波刀（各36Gy/3f）。
维持治疗：.09.4—12.26：帕博利珠单抗×4周期。
右下肺病灶射波刀后2月和4月，进行性增大。
疗效：PD？
不良反应：手足皮肤综合征2级。
.02.04：CT引导下肺占位穿刺活检术：送检肺组织肺泡结构存在，肺泡间隔轻度增宽，局灶少许淋巴、单核细胞浸润，偶见少量肺泡上皮轻度增生，个别核稍增大，不除外反应性增生，未见确切恶性浸润性病变。
三线治疗：.03.18：帕博利珠单抗+Bev+Doc
治疗经过
总结
通过今天多中心的教授带来的病例分享以及热烈的讨论，让在座的各位受益匪浅，希望同道们所进行的学术交流可以促进肿瘤患者更加规范化的治疗。同时免疫治疗确实在肿瘤患者中的看到了不错的疗效。因此，在临床工作中，要将免疫治疗的获益发挥最大化，尽可能给予患者最长远的生存。
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拓麦
拓麦直通车
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