病史简介：1.患者，男，77岁，“因反复胸闷气闭3天”入院。患者3天前夜间出现胸闷，无胸痛，无咳嗽咳痰，来院就诊
2.肺部CT：两侧慢支伴感染，两侧胸腔少量积液，两侧叶间胸膜增厚，右侧前壁胸闷钙化，心影增大，少量心包积液。
入院后检查：血常规未见明显异常；肿瘤指标阴性；NT-ProBNP:pg/ml
肺部CT：
心超：
诊断：肺水肿？癌性淋巴管炎？
临床思辨：1.患者胸闷，无咳嗽咳痰，肺部CT：中轴间质、小叶间隔明显光滑对称增厚，胸腔积液，心影增大，妥妥的指向肺水肿。但是BNP完全正常，心超也未见明显异常，BNP可是排除价值大啊，BNP不高的呼吸困难患者95%可能不是心衰。非心源性？常见病因有:严重的感染性肺炎、输血输液过量或过快、严重贫血和低蛋白血症、吸入*气、有机磷中*、高原缺氧、过敏反应。患者均没有啊。过度依赖BNP来排除心衰是否草率？诊断错误？鉴别诊断？
2.鉴别诊断：1.癌性淋巴管炎？该患者主要表现为小叶间隔增厚，中轴间质增厚，癌性淋巴管炎完全可以，但一般癌性淋巴管炎的异常表现常为局灶性或一侧性，而非弥漫性，且该患者暂时未查出有肺癌或其他肿瘤病史。一般双肺对称的小叶间隔增厚倾向于肺水肿，不对称的倾向于癌性淋巴管炎，所以暂不首先考虑。2.结节病：结节病的小叶间隔增厚一般为结节状增厚，常伴肺门淋巴结肿大，小叶间隔周围及胸膜下可见分布的结节。暂不考虑。
肺部CT提示对称的光滑的小叶间隔增厚，中轴间质增厚，胸腔积液，心影增大，肺水肿无疑啊。BNP不高，心超无明显发现，但是怎么解释这一矛盾证据呢？一个个分析了只能
1.BNP增高：BNP、NT-ProBNP分泌主要部位是心室肌细胞，即不论何种原因，只要影响了心室壁的室壁张力，那么就会导致.BNP、NT-ProBNP的释放
2.小叶间隔增厚：光滑的小叶间隔增厚常常是肺水肿或肿瘤淋巴管播散的表现。该表现是由于位于间隔内的液体或淋巴管的肿瘤浸润所致。肿瘤性的淋巴管播散所致的淋巴结增厚可程光滑或结节样，并以前者更常见。
那么查体吧，问题来了，该患者在心前区可闻及明显的心脏杂音（不内行）。心脏瓣膜病？再仔细看了看肺部CT：
问题来了：左心房明显增大！
那么似乎可以解释矛盾的证据了：心脏瓣膜病----左房压力升高----肺静脉和毛细血管压力升高----肺毛细血管扩张和瘀血-------肺水肿----左室右室压力暂时不大---BNP不高
当然，这只是我个人暂时的推断，可能不是最终结果，下一步和超声科老师探讨再一次心超检查。继续完善其他检查，排除其他诊断。
当一个医生容易，但是当一个好医生又不容易，一个疾病从病理生理到临床诊断治疗，需节节贯穿，而不是简单的对症治疗！
如果该病例诊断错了，我也不后悔，毕竟思考过了！
欢迎留言指正！
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