案例
根治术后3年余出现多发转移，看“妥妥双靶”如何显奇效！对于HER2阳性早期患者，1年辅助曲妥珠单抗治疗已经成为目前的标准方案，可以有效降低疾病复发风险，对于有高危复发风险的患者，双靶的辅助治疗能带来更大的获益。本文分享一例HER2阳性、激素受体阳性晚期乳腺癌患者在晚期一线治疗通过双靶抗HER2获得显著获益的病例探讨这类患者的诊疗。
No.1
基本情况
患者女性，现年41岁，发病年龄38岁，时未绝经，平素月经规律，既往体健，否认其他疾病和传染病史，无家族遗传病史。No.2
初始诊断
年1月
因“左乳肿物”，外院行左乳腺癌简化根治术+左侧前哨淋巴结活检术。
术后诊断
左乳浸润性导管癌ⅢA期pT3N1M0，HR阳性/HER2阳性型。
辅助治疗
EC序贯D方案共8周期，因个人原因未行抗HER2靶向治疗和放疗；
年8月开始应用他莫昔芬进行辅助内分泌治疗。
No.3
第一次进展
年6月因“腹胀、纳差、活动后胸闷气短且进行性加重”就诊。经过一系列检查后，最终诊断为：-左乳腺癌肝转移并胸膜转移，恶性胸腔积液，左乳浸润性导管癌术后Ⅳ期pT3N1M1。
-分子分型：HR阳性/HER2阳性型。
-DFI（无病间期）：41个月。
No.4
晚期一线治疗
年6月21日
THP方案(紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)
2周期后TPH方案后
患者自感活动后胸闷气短症状明显较前缓解，腹胀、纳差症状较前明显改善。动态监测血液肿瘤标志物下降趋势明显。
图4.一线治疗过程中肿瘤标志物变化
胸部CT
双侧胸腔积液量较前明显减少。
图5.一线治疗2周期后胸腔积液减少
腹部增强CT
肝转移灶较前明显数量减少、体积缩小。最大者直径约3.2cm，较治疗前病灶最大径6.2cm明显退缩，疗效评价PR（肝转移靶病灶缩小48.4%）。
图6.一线治疗2周期后肝转移灶缩小
No.5
不良反应评估
①腹泻：第1周期应用帕妥珠单抗后出现腹泻，不良反应事件评价为II级，考虑可能与帕妥珠单抗药物有关，予对症止泻后缓解。
②血液学*性:第2周期化疗结束后复查血常规提示中性粒细胞减少，不良反应事件评价为III级，考虑与紫杉醇药物化疗致骨髓抑制有关，予G-CSF对症升白后恢复。
案例点评
专家：王守满教授
医院乳腺科副主任
患者为绝经前女性，发病年龄38岁，术后病理分期ⅢA期pT3N1M0，HR阳性HER阳性型，根治术完成EC序贯D方案共8周期辅助化疗，患者具备抗HER2辅助靶向治疗和辅助放疗指征，遗憾的是因个人原因未进行上述治疗，辅助内分泌治疗方案选择他莫昔芬单药考虑强度不足，可用OFS加强。根治术后3年余出现多发转移，DFI（无病间隔）时间为41个月，复发后的分子分型仍然为HR阳性HER2阳性。依据《NCCNV3乳腺癌指南》、《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范版》和《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南版》，晚期一线方案首先考虑以曲妥珠单抗为基础的靶向联合治疗方案，CLEOPATRA研究证实“妥妥”双靶联合紫杉类方案中位PFS时间为18.5个月，中位OS时间为56.5个月。在年ASCO大会上，研究者进一步更新了CLEOPATRA研究最终的OS结果，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇对比曲妥珠单抗+紫杉醇仍具有显著的生存获益：中位OS分别为57.1个月vs40.8个月；
两组的8年OS率分别达到37%和23%。
鉴于患者肝转移负荷大，合并胸膜转移、恶性胸腔积液，因此最终选择紫杉醇联合曲妥珠单抗及帕妥珠单抗（TPH方案）作为晚期一线方案。TPH方案6周（即2周期）后患者腹胀、纳差、胸闷气短症状明显缓解，影像检查提示肿瘤明显缩小，疗效评价为PR，双靶治疗效果立竿见影，展现了“妥妥”双靶方案对于HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的绝对优势！本例患者在治疗开始后6周观察到双靶方案的疗效，而CLEOPATRA研究设计方案时预估首次起效时间（dateoffirstrespones）至少发生在治疗开始后的9周，而最佳整体疗效（bestofoverallresponse，CR或PR）则预估在治疗开始后的13周得以确认。本例患者起效时间更短，更早获得临床获益。
目前该例患者正在继续接受THP方案治疗中，待一线治疗达到疾病控制后，期待“妥妥”双靶联合内分泌方案，能够在维持治疗阶段，给该例HR阳性HER2阳性的晚期乳腺癌患者，带来新的福音！
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