徐奕胜
赣医院检验科
李荣伟
赣医院内一科
2月16日下午班，住院部送来某患者的胸水标本，检查项目为：胸水生化、液基细胞学检查。
由于我院检验科并无液基细胞学诊断报告权限，遂电联临床告知情况并询问相关事宜。临床解释，患者有大量胸腔积液，想进一步明确积液性质，故送检胸水标本，查找是否有异常细胞。
初步了解情况后，将胸水标本离心，涂片、行刘氏染色、镜检，发现淋巴细胞占比高达90%以上，极少见中性粒细胞及间皮细胞，如图1所示。
图1
我们知道，在胸水中间皮细胞和淋巴细胞是比较多见的，属于正常现象，因为间皮细胞简单理解就是胸腔器官与器官之间膈膜间缓冲液中的细胞，而淋巴细胞归属于单个核细胞，在胸腔积液中也是多见的。若见较多中性粒细胞，则要考虑炎性积液可能。
但这高达90%以上的淋巴细胞比例，以及极少见的间皮细胞，似乎让自己有点不详预感，患者到底是什么情况，自此开始了一段综合分析与诊断的路程……
患者，男，62岁，起病缓，病程短，缘于1月前受寒，出现咳嗽，呈阵发性，费力，咳痰，痰呈白色，气喘，呼吸困难，活动后加重。无流涕、鼻塞、咽部不适，无咯血。为进一步诊治于2月15日入院，既往史否认高血压病。
查体：体温、脉搏、血压均正常，神志清楚，右肺叩诊浊音，呼吸音减弱，双肺闻及湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，下肢无水肿。
2月15日CT检查，如图2，检查结论：1、两肺肺气肿伴右肺及左肺下叶感染；2、右侧大量胸腔积液；3、主动脉及冠脉硬化；4、升主动脉增宽，肺主动脉、左右肺动脉增宽；5、纵膈内多发淋巴结显示伴部分肿大。
图2
血常规结果：WBC3.78×/L，中性粒细胞74.1%，淋巴细胞14.3%，单核细胞10.3%，嗜酸性粒细胞0.8%，嗜碱性粒细胞0.5%；RBC3.11×/L，HGB99g/L，MCV.3fL，PLT×/L，C反应蛋白58.90mg/L，如图3。
图3
凝血五项（PT、APTT、TT、Fbg、D-二聚体）：PT14.4S，D-二聚体3.3mg/L，如图4。
图4
二便结果：正常，如图5、6。
图5
图6
生化（电解质、肾功能、心功能）：正常，如图7。
图7
2月16日生化（血糖、血脂、肝功能）：胆碱酯酶U/L，TBIL22.1umol/L，HCY66.56umol/L，如图8。
图8
发光肺癌五项（CEA、CA、NSE、CF、SCC）：CA104.58KU/L，SCC项目为外送，暂无结果，如图9。
图9
发光甲状腺功能三项（FT3、FT4、TSH）：TSH5.43mIU/L，如图10。
图10
发光（B型钠尿肽前体、肌钙蛋白T）：正常，如图11。
图11
结合患者现有的检查结果，临床初步诊断：1、社区获得性肺炎，非重症；2、胸腔积液；3、轻度贫血。
而自己的分析点是从CT入手，肺部感染、大量积液、纵膈内多发淋巴结伴部分肿大，结合生化血清ADA刚好达到上限20U/L，胸水涂片见淋巴细胞高达90%以上，综合考虑：莫非是肺结核？
1、肺结核：表现为慢性咳嗽、咳痰伴发热（低热）、咯血、乏力及盗汗，多有结核接触史，PPD阳性，痰检及胸片有助于诊断。
2、支气管扩张：表现为反复咳嗽、咯血，多有年轻起病，查体肺部可固定性湿性啰音，胸片及CT有助于诊断。
而本案例中患者既无低热、也无乏力、咯血、盗汗症状，但自己涂片镜检可见90%以上的淋巴细胞是从何处来？此时，另外一个答案即将呼之欲出，只需静待胸水的生化结果。
随后，同事告知患者的胸水结果，胸水总蛋白52g/L，胸水葡萄糖6.9mmol/L，胸水乳酸脱氢酶U/L，胸水腺苷脱氨酸37U/L，如图12。
图12
看到胸水ADA轻度升高，一个怀疑涌现：早期结核？结核性胸膜炎？于是联系并告知临床医生，患者胸水未见癌细胞等异常细胞，可见淋巴细胞占90%以上，结合胸水生化结果，考虑结核性胸膜炎或者早期肺结核，由于我院检验科没有液基细胞学报告权限，故只能口头通知临床。
次日，将患者胸水涂片交给微生物同事行抗酸染色，查找是否有抗酸杆菌，前后进行了两次涂片镜检，均未见抗酸杆菌，如图13，可见大量白细胞。
图13
同时，临床也怀疑是结核性胸膜炎，外送结核感染T细胞检查项目，结果为阳性，如图14。
图14
之前外送的鳞状细胞癌相关抗原（SCC）也出来了结果，为正常的，如图15。
图15
病理科的液基细胞学也给出了结果，镜下见淋巴细胞及个别间皮细胞，未见恶性肿瘤细胞，如图16。
图16
至此，综合分析患者的所有结果，在排除其它肺部疾病因素，诊断为结核性胸膜炎，且该感染较为早期。
事后，将整个案例的进展顺序整理一番，还原的事实大致如下：首先，患者因咳嗽、咳痰、呼吸困难1月余入院，临床在进行初步检查后，诊断为非重症社区获得性肺炎伴胸腔积液。入院后行其它相关检查，但依旧无法得知积液性质如何。
接着，临床开出液基细胞学检查及胸水生化，自己在胸水涂片中发现淋巴细胞高达90%以上，结合胸水ADA轻度升高，怀疑是早期的结核性胸膜炎，加上微生物同事两次抗酸染色均未见抗酸杆菌，进一步验证自己猜想，大致方向为早期结核胸膜炎。
最后，临床也疑似该病，行结核感染T细胞检查（QFT），结果为阳性。综合患者临床症状（纵膈淋巴结部分肿大、大量胸腔积液）及相关检查（胸水淋巴细胞达90%以上、胸水ADA升高、QFT阳性），依据肺结核诊断标准（WS—）[1]，符合临床诊断病例中项目，可确诊为结核性胸膜炎。
在本案例中，患者的胸水抗酸染色一直未找到抗酸杆菌，患者也无发热和盗汗症状，但确并不妨碍我们怀疑结核病。我们所熟知的结核通常为肺结核，但原发结核感染后结核菌可向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官（如消化系统结核或肾结核）。
结核性胸膜炎可发生于任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎，是发展中国家最常见的单侧胸腔积液原因，大约占到30%～80%，高达31%的结核病患者合并结核性胸膜炎。[2]
结核性胸膜炎最常见临床症状为低热（86%）、胸痛（75%）和咳嗽（70%）。发热多为低热，部分表现为高热，甚至持续超过2周，亦有患者可以不发热甚至没有症状，如本案例中的老年病人并无发热，故在临床诊疗时应予注意。
结核性胸膜炎是我国渗出液最常见的病因，胸痛、气短，常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中*症状，胸腔积液以淋巴细胞为主，间皮细胞小于5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及γ-干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约为20%。[3]
这也正解释了为什么我们在两次涂片并扩大视野镜检，仍未找到抗酸杆菌，但也还有一个原因即是患者刚感染结核菌（结合患者因咳嗽1月余入院），菌量尚未大量繁殖（结核菌生长繁殖周期长），以致于实验室不能镜检发现。
IFN-γ主要由CD4+细胞产生，因此用来诊断结核性胸膜炎有很高的特异性，研究表明胸腔积液IFN-γ检测敏感性在78%～%，特异性在95%～%[2]，但由于该成本较高，许多实验室并不开展。
此时胸水涂片的意义就体现出来，检验人员在发现以淋巴细胞为主，结合ADA升高及患者临床症状和CT结果，可及时提示临床考虑结核感染，并外送该项目做进一步确诊。
通过本次胸水涂片并及时提示临床考虑结核性胸膜炎的方向，说明检验其实还是可以参与到临床一些案例的诊疗中，只不过有时我们担心自身临床知识储备不足，导致检验匠现象。
打铁还需自身硬，奋斗吧，检验君～～
[1]肺结核诊断标准（WS —）,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布,-05-01实施
[2]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学第15版[M].北京,人民卫生出版社,:-
[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,:
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