内科胸腔镜技术及应用方法 - 结核性胸腔积液

TUhjnbcbe - 2021/5/17 1:12:00

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一、胸腔镜发展史年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行胸腔粘连烙断术；年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界；年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段；20世纪90年代现代胸腔镜技术快速发展，可曲式内科电子胸腔镜（LTF-）问世。Wang等报道—年，对例不明原因胸腔积液患者应用内科胸腔镜检查，最后明确诊断恶性胸腔积液为41.1%，良性胸腔积液为51.5%，确诊率达92.6%。Agarwal等纳入17个研究共计例不明原因的渗出性胸腔积液患者进行meta分析，结果显示内科胸腔镜检查的敏感度、特异度分别为91%、%。国内的相关报道也进一步证实，内科胸腔镜胸膜活检术的阳性率可达90%以上。因此，内科胸腔镜是目前诊断不明原因胸腔积液最快捷、有效的方法。胸腔镜下除诊断外，还可进行多种疾病的镜下治疗，如：对结核性胸膜炎和脓胸患者粘连带剥离术；胸膜良、恶性疾病的电切、氩气刀、冷冻、激光、光动力治疗术；胸膜恶性疾病的放射性离子植入术；胸腔镜下肺大泡穿刺引流术；顽固性气胸治疗术以及胸膜固定术等。二、操作过程健侧卧位，彩超或X线下（人工气胸时）定位，手术室或腔镜室完成。穿刺点位于腋前线至腋后线4-8肋间，1%-2%利多卡因10-20ml局部麻醉，做一约1-2cm切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，插入穿刺套管（trocar），导入胸腔镜，缓慢抽吸胸腔内液体至视野清晰，按内、前、上、后、侧、下的顺序观察壁层、脏层、膈胸膜和切口周围胸膜，对异常部位多次、多点活检，约8-12块标本，撤出胸腔镜，留置引流管，观察水柱波动情况。人工气胸术患者需要至少ml左右的局部气胸或2～4cm深的胸膜腔空间。健侧卧胸腔空间＜2cm时，实施人工气胸术：在彩超定位胸水最深处，留置中心静脉导管，通过中心静脉导管将经无菌纱布过滤的空气注入胸腔，约-ml。带管摄健侧卧后前位胸片，观察气胸线情况。如果胸腔空间不够大，可以继续注入气体，直至气腔达1/3以上，然后拔出中心静脉导管；如果注入ml气体，仍无气胸线，说明胸腔粘连较重，不适合实施人工气胸，可将注入的气体经中心静脉导管抽出，放弃手术。人工气胸术后，在X线下定位，一般在腋前至腋后线4-8肋间，作为手术切入点。

三、适应症

1、不明原因胸腔积液的诊断；

2、弥漫性或周围型局限性肺部病变的诊断；

3、肺癌或胸膜间皮瘤的分期；

4、恶性胸腔积液或顽固性良性胸腔积液的胸膜粘连术；

5、各种原因引起的非严重胸膜粘连的松解术；

6、早期脓胸的引流；

7、I期和II期自发性气胸的局部治疗；

8、膈肌、纵隔、心包活检等。

四、禁忌症

1、患者的血小板计数应＞60×/L，国际标准化率(INＲ)应低于1．2。不满足这两项条件的凝血障碍必须在内科胸腔镜操作前得到纠正。

2、服用阿司匹林和氯吡格雷不会增加出血风险。

3、低氧血症，尤其伴有高碳酸血症者，应根据患者呼吸功能不全的严重程度来确定患者的手术风险，严重低氧血症(PaO2＜50mmHg)者应为绝对禁忌证。

五、并发症及预防

并发症预防

1、内科胸腔镜操作前需禁食、水6～8h，以降低患者误吸的风险。气体栓塞是人工气胸最为严重的并发症，但很少发生(＜0．1%)；

2、死亡病例罕见，死亡率为0.01%；

3、如果出血大于ml时，则应采用电凝止血，留置胸腔引流管直到无气体溢出。引流胸腔积液或积气时应缓慢进行,以避免出现肺复张后肺水肿。

六、选例标准

1、不明原因胸腔积液，同时具备以下3项

a、多为渗出液；

b、胸腔积液经细胞学、病原学检测不能明确诊断；

c、胸水ADA不高（渗出液、ADA升高，同时PPD中度阳性或IGRAs阳性或结核抗体阳性，可以诊断性抗结核治疗）；

2、结核性胸膜炎治疗效果不佳，怀疑有耐药者，可通过胸膜活检组织GeneX-pert等检测明确耐药性。

渗出液的判断--Light标准，具有下列任何一项为渗出液：

胸水蛋白/血蛋白＞0.5

胸水LDH/血LDH＞0.6

胸水LDH＞U/L或＞正常血清LDH上限的2/3。

七、镜下表现

结核

典型者胸膜表面均匀分布的小结节，色淡*，散在或密集、融合，胸膜充血水肿，可见粘连带、干酪坏死物。

恶性肿瘤

典型者胸膜充血、水肿、肥厚，表面可见大小不等的扁平白瓷状、结节状、菜花状或地图状新生物，*白或灰白色，部分融合。

八、注意事项

1、不明原因胸腔积液应尽早内科胸腔镜检查（2周内），否则肋间隙变窄、粘连太重、胸膜增厚，影响检查；

2、健侧卧胸腔积液深径小于2cm或胸腔空间较小时，实施人工气胸术；缓慢注入气体，监护下，备好急救药品等，避免粘连带撕裂、空气栓塞；注入ml气体仍没有气胸线，应放弃；气胸术后，拔出中心静脉导管，否则会出现皮下气肿；人工气胸注入气体量，应根据胸水量、心肺功能、胸腔内粘连程度等综合判断；最好气胸后立即活检，否则可能会出现气体吸收，气腔明显缩小。

3、抽吸胸水不能太快，应间断进行，避免发生肺水肿；

4、钳断粘连带时，要避开粗大血管；

5、典型病例镜下可以判断良、恶性，病理是金标准。

6、对于弥漫性病变，在壁层胸膜中下近肋膈角处活检，阳性率高，脏层、膈肌胸膜活检时要慎重。活检时要避开坏死组织或明显继发感染区，在病变与正常组织的交界处取材，尽可能深取，同一部位反复取材，可获得较大的合格标本；应多点取材，一般8-12块为宜。

7、术后常见并发症，皮下气肿、少量出血、疼痛等，无需特殊处置，无严重不良反应发生，非常安全。

备注：图文资料医院王莲芝“内科胸腔镜技术及应用体会”等。

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