石岩,汪路明,王一青,吕望,胡坚
浙江大医院胸外科（杭州）
基金项目:国家重点研发计划（YFC）；浙江省重大科技专项计划项目（C）；浙江省中医药科技计划重点研究项目（ZZ）
通讯作者：胡坚,Email:dr_hujian
zju.edu.cn关键词:超声刀;胸腔镜手术;肺楔形切除术;肺叶切除术
引用本文：石岩,汪路明,王一青,吕望,胡坚.胸腔镜肺癌手术中应用超声刀的病例对照研究.中国胸心血管外科临床杂志,,25(1):17-22.doi:10./1-.11041
摘要
目的探讨胸腔镜下肺癌手术中超声刀使用的技术规范及临床效果。
方法回顾性分析年1～3月我院胸外科行胸腔镜下肺癌手术例患者的临床资料。57例行胸腔镜下肺癌楔形切除，其中34例使用超声刀[男8例、女26例，年龄（59.68±10.91）岁]，23例未使用超声刀[男13例、女10例，年龄（59.13±11.21）岁]；88例行胸腔镜下肺癌肺叶切除术，其中80例使用超声刀[男36例、女44例，年龄（59.68±10.91）岁]，8例未使用超声刀[男5例、女3例，年龄（61.63±5.60）岁]。记录患者围手术期临床结果。
结果胸腔镜下使用超声刀行肺癌楔形切除34例患者平均手术时间（90.09±43.52）min，术中平均出血量（21.32±12.75）ml，平均清扫淋巴结（5.12±4.26）个，术后胸腔引流管留置时间（3.15±1.16）d，引流量（.00±.69）ml，患者术后住院时间（4.56±1.40）d，所有患者均无手术并发症；与未使用超声刀患者的差异无统计学意义（P0.05）。80例胸腔镜下使用超声刀行肺癌肺叶切除术患者平均手术时间（.88±41.82）min，术中出血量（42.79±31.62）ml，平均清扫淋巴结（13.54±8.75）个，术后胸腔引流管留置时间（4.47±2.30）d，引流量（.09±.24）ml，术后住院时间（5.81±2.26）d，围术期并发症20例；8例未使用超声刀患者无并发症发生。
结论超声刀在胸腔镜下肺癌手术治疗中具有良好的安全性及可靠性。
正文
肺癌是目前世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，我国是肺癌高发国家，肺癌发病率和死亡率均居世界首位[1]。手术治疗仍是目前肺癌治疗最为有效的治疗手段，随着手术技术的发展及手术设备的改进，微创已经成为胸外科手术的重要理念。自年胸腔镜手术开始使用于肺癌的治疗，经过20余年的发展胸腔镜辅助下肺癌根治术已经成为早期肺癌治疗的重要手术选择[2]。与传统手术相比，胸腔镜下手术能够显著降低患者术后疼痛，加速患者术后康复，提高患者术后生活质量[3]。在胸腔镜手术中，有效、安全、可靠的止血方法是手术顺利进行的重要保证，胸腔镜手术的广泛应用也推动了术中止血器械的不断更新和发展。电凝钩是目前腔镜手术中最为常用的切割止血设备[4]，由于电凝钩将电能转化为热能的工作方式，在术中存在着许多不可避免的隐患[5]。电凝钩术中较易形成较大的烟雾，干扰腔镜视野[6]，另外电凝形成的焦痂易脱落导致反复出血，需反复止血，延长手术时间，并可能增加术后再出血的风险，并且电流在患者体内的传导可能对重要气管组织产生不良影响[7-8]。超声切割止血刀则是近年来新发展的术中切割止血设备，其工作原理是将电能转化为机械能，通过机械振动摩擦使组织中蛋白质氢键断裂、蛋白变性从而达到切割、止血、封闭血管和组织的作用[9]。最早应用于眼科及神经外科手术，随着外科技术的不断发展，其应用范围已逐步拓宽。20世纪90年代起超声刀已经开始应用于胸外科领域，Verazin等[10]首先报道27例使用超声刀完成的肺切除术。超声刀具备抓持、分离、切割及凝固多种功能特性，有利于减少术中器械更换，对于腔镜手术具有重要的优势[11]。在术中止血方面，超声刀具有切割止血一体化、组织切割精确、凝血可控制、切口愈合快、产热少、极少有烟雾和焦痂，无电流通过等一系列优势[12]，在胸外科微创手术中逐渐占据重要地位。
超声止血刀已在我科肺外科、食管外科及纵隔外科手术中广泛应用。本研究旨在总结本中心超声刀在胸腔镜下肺癌手术治疗中的经验，我们评估了超声刀在胸腔镜下肺癌手术中的安全性和有效性，探讨胸腔镜下超声刀应用在患者快速康复中的作用。
1资料与方法
1.1临床资料和分组
纳入年1～3月医院胸外科行胸腔镜下肺切除手术的患者例，通过电子病例系统检索并完成患者临床信息的采集。例患者中，超声刀使用例，超声刀使用率为73.7%，术后病理证实为原发性肺癌共例，各手术方式及其超声刀使用率见表1。本研究选取数目较多的肺癌楔形切除术（57例）和肺叶切除术（88例）作为主要的研究术式。
表1胸腔镜下肺癌手术方式及超声刀使用情况［n/N（%）］
57例行胸腔镜下单次肺癌楔形切除+淋巴结采样的患者中，34例术中使用超声刀，超声刀使用率为59.65%。超声刀组男8例、女26例，患者平均年龄（59.68±10.91）岁，肿瘤平均大小（1.16±0.54）cm。未使用超声刀组男13例、女10例，患者平均年龄（59.13±11.21）岁，肿瘤平均大小（1.58±1.19）cm。根据最新TNM分期，超声刀组均为T1N0期患者，而未使用超声刀组中T2N0期3例，T1N2期1例，T1N0期19例。两组患者的临床资料见表2。两组患者年龄、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置、大体类型及病理类型、分化程度、N分期差异均无统计学意义（P0.05），而由于样本量较小，两组患者性别、高血压病史差异有统计学意义（P0.05），另外肿瘤大小及T分期虽然差异有统计学意义（P0.05），但总体肿瘤较小，无局部晚期患者，肿瘤大小对手术操作的影响相对较小。
表2胸腔镜下肺癌楔形切除术患者资料［/例（%）］
88例行胸腔镜下肺癌肺叶切除+淋巴结清扫术的患者中，80例术中使用超声刀，超声刀使用率90.91%，其中男36例、女44例，平均年龄（59.68±10.91）岁。左肺病灶30例，其中左上叶17例，左下叶13例；右肺病灶50例，其中右上肺叶23例，右肺中叶9例，右肺下叶18例。73例腺癌，7例鳞癌。肿瘤平均大小（1.93±1.02）cm，根据最新TNM分期，T1期71例，T2期9例，N0期68例，N1期5例，N2期7例；见表3。由于超声刀未使用组仅有8例，因此组间差异未进行统计学分析，仅有描述性数据。
表3胸腔镜下肺叶切除术患者资料［/例（%）］
1.2手术方法
患者采用双腔气管插管全身麻醉，术中单肺通气。采用标准侧卧位，在第4肋腋前线，第7肋腋中线，第9肋肩胛线作小切口，置入胸腔镜Trocar套管，置入胸腔镜，探查胸腔。根据肿瘤部位、大小、浸润情况行标准肺楔形切除或解剖性肺叶切除。术中常规行快速冰冻病理检查，病理证实肺癌者，行纵隔淋巴结采样或清扫。超声刀未使用组全程使用电凝钩完成全部手术操作。超声刀使用组则在传统电凝钩辅助基础上，根据术中情况，应用超声刀完成胸腔粘连分离、肺血管及气管解剖游离，肺叶间裂处理、下肺韧带游离及淋巴结清扫。
1.3术后处理及观察指标
患者术后常规应用抗生素抗感染及营养支持，记录患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后胸腔引流量、胸腔引流管留置时间、术后住院时间、总住院时间及术后并发症情况，作为本研究观察指标。
1.4 统计学分析
数据统计分析采用SPSS20.0软件，计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1超声刀在胸腔镜下肺癌楔形切除术中的临床效果
胸腔镜下肺癌楔形切除术中使用超声刀患者的平均手术时间为（90.09±43.52）min，术中平均出血量（21.32±12.75）ml，平均清扫淋巴结（5.12±4.26）个，术后胸腔引流管留置时间（3.15±1.16）d，平均胸腔引流量（.00±.69）ml。总住院时间（10.41±2.76）d，术后住院时间（4.56±1.40）d，与未使用超声刀组相比，患者术后引流量减少，胸腔引流管留置时间、术后住院时间及总住院时间缩短。超声刀使用组在围术期无明显手术并发症发生，而未使用超声刀组则有2例患者出现并发症，1例患者出现持续性漏气，另1例患者出现术后低血钾（表4）。由于纳入的样本量较少，因此两组的围术期观察指标差异无统计学意义（P0.05），但从数据及临床经验上来看，超声刀在胸腔镜下肺癌楔形切除术中的使用对患者术后的快速康复具有良好的临床效果。
表4胸腔镜下肺癌楔形切除术患者围术期观察指标［/例（%）］
2.2超声刀在胸腔镜下肺癌肺叶切除术中的临床效果
胸腔镜下肺叶切除术中使用超声刀患者的平均手术时间为（.88±41.82）min，术中出血量（42.79±31.62）ml，平均清扫淋巴结（13.54±8.75）个，术后胸腔引流管留置时间（4.47±2.30）d，引流量（.09±.24）ml。患者术后住院时间（5.81±2.26）d，总住院时间（12.23±3.32）d（表5）。术后有10例患者出现发热，体温超过38℃，其中1例肺部感染明显伴有胸腔积液；1例出现胸闷，有肺栓塞可能，但无影像学改变；8例出现术后持续性漏气，其中1例可触及明显皮下气肿。另有2例出现心房颤动，1例出现尿路感染。由于术中未使用超声刀患者例数较少（仅8例），因此未对两组患者的围术期观察指标差异进行统计学分析。虽然超声刀应用组在围术期有20例并发症发生，但并不能说明超声刀应用能够增加围术期并发症的风险。
表5胸腔镜下肺癌肺叶切除术患者围术期观察指标［/例（%）］
3讨论
在胸外科领域，胸腔镜下肺切除术已成为胸外科最重要的手术方式，也是早期肺癌患者最常用的手术方法。以超声刀为代表的新型手术器械的不断创新和发展，为胸腔镜手术的开展提供了便利，超声刀进入胸外科领域后，其治疗效果逐渐得到了广泛认可，目前我科开展的胸腔镜下肺切除术中，超声刀的使用率已经达到73.7%，特别是肺叶切除术，超声刀使用率已经达到90%以上。在本研究行胸腔镜肺癌楔形切除术的患者中，术中超声刀使用可能能够缩短患者术后住院时间、胸腔引流管留置时间及减少引流量，对患者的快速康复起到促进作用，对于手术时间及术中出血量则无明显改善作用。而在行胸腔镜下肺癌肺叶切除术的患者中，超声刀可能对于缩短手术时间及减少术中出血具有一定的作用。国内外许多文献对超声刀在胸腔镜下肺切除术的临床效果进行了相关的研究和报道，Tanaka等[13]报道56例胸腔镜下肺叶及肺段切除术超声刀使用情况，其平均手术时间为.5min，术中出血量.7ml，术后住院时间3.4d，总住院时间10.4d；Peng等[14]也报道了1例超声刀应用于胸腔镜下肺叶切除术的案例，并认为超声刀的使用能够提供更好的手术操作视野，止血效果更加确切。聂广杰等[15]总结49例胸腔镜辅助下早期肺癌手术中使用超声刀的临床效果，认为超声刀组手术时间、淋巴结清扫时间及术后时间及术后引流管留置时间较传统电凝钩组缩短，术中出血量及术后引流量明显减少。
本研究虽然由于纳入的样本量不足，差异无统计学意义，但通过本文及其他国内外的研究数据及长期的临床经验，我们认为超声刀在胸腔镜手术中存在一定的优势。术中应用超声刀无烟、无异味，从而能够保证术野清晰，保证手术安全、可靠[5]。超声刀在夹持目标后不需要牵拉，对胸腔镜下狭小空间及深部组织的解剖和处理具有明显优势，对胸腔粘连的分离也具备一定优势[9]。超声刀对小血管具有确切的止血能力，特别是对直径2mm的血管可直接离断，对于2～3mm血管也可以通过超声刀辅助离断，这对于降低术中出血，提高手术效率具有重要意义。在进行凝固及切断血管时，应注意控制血管张力，避免因张力过大而造成血管撕裂，另外我们推荐在处理血管时应用“防波堤技术”，即在血管切断前应在预断处的两侧反复应用慢速档进行凝固而不切断，保证止血效果确切。对直径3mm的血管，近端结扎或夹闭后才进行超声刀离断。为保证止血确切，应避免超声刀大块钳夹组织，仅应用刀头前部2/3进行钳夹。超声刀具有独特的空洞化效应，可以使组织层次扩张，有利于组织层面打开，这对于显露和裸化肺血管的操作具有独特优势，可利用超声刀游离血管周围疏松组织，利用组织抓钳等辅助，利用超声刀打开血管鞘。在进行支气管解剖时，可利用超声刀直接游离支气管周围软组织，在处理支气管动脉时应注意适当游离支气管动脉后再进行超声刀离断，可有效减少支气管损伤。超声刀的应用对于纵隔淋巴结切除具有其独特的优势，传统电钩对于较小淋巴管封闭作用欠佳，易使毛细淋巴管封闭不全，而超声刀则能精准摘除淋巴结，对淋巴管封闭效果确切，避免淋巴漏的发生[4,16]。但在操作中应注意准确定位解剖界限，避免工作面接触重要结构，对较大的淋巴结，在处理时应先使用超声刀慢档进行缓慢彻底的封闭处理。另外在处理左胸第4、5组淋巴结时，尽量避免在喉返神经未充分显露的情况下进行超声刀分离，防止热传导损伤喉返神经。对于胸腔粘连分离，一般的粘连可以直接超声刀夹持应用快速档进行切割分裂，较传统电凝钩更为方便快捷。当然，目前超声刀在腔镜外科中的应用也存在一定的问题如超声刀刀口较小，对切口深度、长度存在一定的限制，刀柄的灵活性也有待进一步改进。对超声刀有效性及合理应用的评价还需要更多大样本及前瞻性的研究作为支持。
*参考文献略
*本文封面图片来自网络
*文章转载自：中国胸心血管外科临床杂志
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