?最近接受了多例单侧胸腔积液的病人，下面和大家一起复习英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南（版），该版指南在临床应用10年之久仍未更新，堪称经典。
首先我们看看胸腔积液诊断思维流程图，年轻医生可以收藏心中！接下来我们详细分析一下胸腔积液：
临床病史评估
1、临床强烈提示漏出液时，不应对双侧胸腔积液进行穿刺，除非有不典型特征或治疗无效。
2、临床评估过程中，应准确采集用药史。已知可引起胸腔积液的常用药物有（全球报告病例超过例）：甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、β-阻滞剂等。
初步影像学检查
1、评估可疑胸腔积液时，应选择后前位胸片。
2、床旁超声引导可显著增加胸腔穿刺的成功率并降低器官穿刺损伤的风险。且超声检测胸液分隔比CT更敏感。
胸腔穿刺
1、诊断性胸液样本应使用细孔(21G)针和50毫升注射器进行抽吸。
2、推荐床旁超声引导用于诊断性胸穿。
3、胸液均应检测蛋白质、乳酸脱氢酶以及革兰氏染色、细胞学和微生物培养。
4、应记录胸液的外观和气味.
5、胸水HCT＞50%血液HCT可诊断血胸。
6、渗出液/漏出液的区分（Light标准）
?尤其是蛋白水平在25～35g/L之间者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：
①胸腔积液/血清蛋白比＞0.5（注：是指总蛋白，不是白蛋白或球蛋白）；
②胸腔积液/血清乳酸脱氢酶比＞0.6；
③胸腔积液乳酸脱氢酶水平大于血清正常值上限的2/3。
满足以上至少一条，即考虑渗出液。为应用Light标准，应在血液和胸液中同时测定总蛋白和LDH。
满足以上至少一条，即考虑渗出液。为应用Light标准，应在血液和胸液中同时测定总蛋白和LDH。
7、NT-proBNP或BNP
胸液NT-proBNP或BNP升高提示心衰，最常使用pg/ml作为截断值。
8、胸液细胞分类计数
胸液细胞比例有助于缩小鉴别诊断，但无疾病特异性。任何长期的胸腔积液往往会被淋巴细胞所填充。胸膜恶性肿瘤、心力衰竭和肺结核是淋巴细胞为主的积液的常见特定的原因。
9、PH
在非化脓性积液中，当怀疑胸膜感染时，应采用血气分析仪测定胸液pH。样品中混入空气或局部麻醉剂可能会显著改变pH结果，应避免。
在肺炎旁积液中，pH7.2提示需要置管引流。
10、葡萄糖
在无胸膜病变的情况下，葡萄糖在胸膜上自由扩散，胸液葡萄糖浓度相当于血液。胸液葡萄糖水平3.4mmol/L可见于复杂的肺炎旁积液、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核性胸腔积液、恶性肿瘤和食管破裂。胸液葡萄糖水平1.6mmol/L最常见的原因是类风湿性关节炎和脓胸。
11、淀粉酶
无需常规检测胸液淀粉酶或其同工酶。然而可以用于怀疑食管破裂或胰腺疾病相关的胸液时。
胸水细胞学
1、大约60%的恶性胸腔积液可通过胸水细胞学诊断。
2、送检两份以上的标本（采集条件不同）不能提高阳性率，应避免。（第一份标本的阳性率为65％，送检第二份标本可增加27％阳性率，而送检第三本标本却只能再增加5％阳性率）
3、免疫细胞化学应用于鉴别恶性细胞类型，这对指导肿瘤治疗具有重要意义。
肿瘤标志物
胸腔积液和血清的肿瘤标志物目前在胸腔积液的常规诊断中没有作用。
进一步影像学检查
1、CT
胸腔积液的CT扫描应选择增强CT，并在胸液完全引流之前进行。（为了更好观察胸膜病变）
a，增强CT显示均匀增厚的胸膜b，凸透镜样积液/积液内积气，分别提示包裹/脓胸
a，增强CT显示均匀增厚的胸膜b，凸透镜样积液/积液内积气，分别提示包裹/脓胸。
对于所有未确诊的渗出性胸腔积液，均应进行CT扫描，并可用于鉴别恶性和良性胸膜增厚。
a，胸膜结节样强化（提示恶性）b，纵隔胸膜亦受累
对于复杂的胸膜感染，当最初的置管引流不成功时，应进行CT扫描并考虑手术。
2、MRI
通过T2加权图像信号强度的差异，MRI可以较为准确地区分良恶性胸腔积液。当增强CT有禁忌时可考虑行MRI检查替代。
3、PET/CT
PET/CT对于恶性胸腔积液有提示，但胸膜炎症和滑石粉固定术会导致假阳性。
有创新检查
1、经皮胸膜活检
对于尚未确诊的胸腔积液，如果怀疑恶性肿瘤且增强CT显示区域性的胸膜结节，影像学引导细针穿刺活检是可选择的经皮胸膜活检方法。
2、胸腔镜
对于诊断性胸穿不确定且怀疑恶性肿瘤的渗出性胸腔积液，可选择胸腔镜检查。
3、支气管镜
对于未确诊的胸腔积液，不应常规进行诊断性支气管镜检查。如果有咯血或临床或影像学特征提示支气管阻塞，应考虑支气管镜检查。
特殊情况
1、结核性胸膜炎
胸膜活检标本应同时送组织病理和培养，以提高对结核病诊断的敏感性。
胸腔镜下胸膜活检是最有可能产生分枝杆菌培养（以及药敏）阳性结果的检查。
在低发病率国家，胸膜结核的替代标志物是有效的「排除性」检查。截至目前，腺苷脱氨酶最为准确。
2、结缔组织病
①类风湿关节炎相关胸腔积液
大多数继发于类风湿关节炎的慢性胸腔积液的葡萄糖水平很低（1.6mmol/L）。
②系统性红斑狼疮
胸液的抗核抗体反映了血清水平，因此常规检测通常无益。
3、乳糜胸和假性乳糜胸
如果怀疑乳糜胸或假性乳糜胸，应检测胸液是否含有胆固醇结晶和乳糜微粒以及胸液甘油三酯和胆固醇水平。
张继琛
副主任医师
胸心外科硕士
胸心外科教学秘书
??中华医学会浙江省台州市医学会心胸外科学分会学组委员
??浙江省住院医师规范化培训高级师资
??年毕业于苏州大学
??医院心胸外科进修学习
??“朱成楚”名医工作室成员
???师从国内外知名心脏外科专家张晓膺教授，普胸医院李文涛、姚峰、耿俊峰教授等
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