医案53
胡希恕医案
胡某，男，84岁。年9月5日初诊。
咳嗽、咯血二月，经X线拍胸片，断层确诊为左下肺癌。近一周来胸闷胁痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实，左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。
排证：
1、阴阳（能量）
脉弦滑——阳脉。
2、表里（表/里/半表半里）
胸闷胁痛——非表非里，病位在中。
左胸腔大量积液，右胸腔少量积液——中上焦淤堵。
面目及双下肢重度浮肿，小便少——表有水。
大便干——里有淤堵可能性大。
以上情况说明，患者的病位在身体各处，但总体而言，都是因为水液严重囤积导致。
3、寒热
无明显偏向。
4、虚实（淤堵）
胸腔、体表，皆有水饮，且严重到不能平卧，需要抽取胸水的地步。属危重病情，用药时应考虑到这一点。若是阳脉则可猛攻。
咯血、胸腔里有血性胸水，加之是年龄84岁的癌症患者，瘀血基本是定论。
大便干——里有淤堵。
结论：
此案患者最严重的问题是水液囤积，又以中上焦水液囤积为重中之重，脉是阳脉，可攻。
在《伤寒论》以及《金匮要略》里，攻痰饮的猛药（也是*药），是甘遂。其相应方剂为十枣汤。汉代以后，又有十枣汤的丸剂控涎丹出现。相较之下，就像大陷胸汤与大陷胸丸一样，一烈一缓。
虽然汤剂和丸剂有缓烈之别，但因为其中都有甘遂，所以，无论是十枣汤和控涎丹都非常竣猛，目前应当少有中医使用。所以，我们仅仅从理论上来分析此案，不到万不得已情势危急切不可实践使用甘遂这味药。
因为是猛药，猛药一般破下的力量都很强，通便是在所难免，所以若是用了十枣汤或控涎丹，本来就能针对患者的里淤堵宿便问题。
若要再锦上添花，还可考虑海浮石、重楼两味药，这两味药其势能发挥都在中上焦，有扩张胸腔的作用——对于肺部淤堵呼吸困难的情况会有极大的缓解作用。
来看胡老的组方：
与十枣汤:芫花、甘递、大戟各10克大枣克
先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上火再煮二开，去滓，每服1小匙，每半小时服一次。服至4次时，大便泄10余次。小便也连续不断，停止服药。
结果：第二天浮肿全消，能平卧入睡。四月后死于脑转移，胸水、浮肿却未见复发。
胡老在用十枣汤时非常小心谨慎，“每服1小匙，每半小时服一次。”
使用*药时，这种服药方式非常关键。
其实是力求*药的剂量用到刚刚好，若多了，则伤人了。
此案其实能给我们的最大启示是：
如何做到面临危重病人临危不乱？
其实真的很难。
先看这样的医案，假设成自己所遇，应是必不可少该有的学习过程。
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《伤寒论》成都研习室
创办者：郑远伟罗浠夫妇
自有幸觅得明师刘希彦先生，学习《伤寒论》及《金匮要略》之后，生命维度得以提升。故以“硕果满筐，不敢独享”的心情创办《伤寒论》成都研习室。致力于将《伤寒论》传递给更多有缘家庭，乃至传给下一代，使中华文明得以薪火相传。
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