前些天我发过一个病例分享，他是60岁的男性，之前左下叶因浸润性腺癌做了左下叶切除及淋巴结清扫，此后又因右上叶非典型增生做了局部楔形切除，今年又因右侧中央型鳞癌，给他做了右肺中下叶切除及淋巴结清扫，他的肺只余下约40%！但在医患互信的基石下，虽经历术后忐忑不安的近1个月恢复期，于前几天顺利出院了！回想该病例的诊疗过程，真的感慨万千！也非常后怕，我也常在琢磨这险冒的到底值不值，应不应该？（点击链接查看手术当时的决策：病例分享（.1.15）：肺癌一而再、再而三找上他，我的肺到底能切几次？）
下面是患者因发烧（阻塞性肺炎导致）刚入院住内科时的体温情况与抗炎治疗情况：
入院时体温达39摄氏度以上，高烧。
入院后先用头孢替安加莫西沙星5天，后因降阶梯，又改拉氧头孢8天，前后共13天。体温是好起来了，但影像上反而有所进展：
上图是12月25号的
上图是1月7号的
可见阻塞性炎症影像上并没有好转。而肿瘤已经把支气管堵的死死的：
这样的情况，接下来怎么办？
手术的话：患者左下叶切除了，右上也楔切过，现在很可能要右中下切除，肺功能吃的消吗？术后生活质量如何？手术结束呼吸机能撤吗？需要到重症监护室吗？能出得来吗？术后如果有并发症，肯定即是致命的，不管是肺炎，还是心衰，还是瘘，都会九死一生！
化疗的话：阻塞性肺炎不改善，肿瘤把支气管堵的死死的，化疗能上吗？敢上吗？放疗也是同样的疑惑！
免疫治疗？肺炎情况下，免疫治疗可不可以用，效果如何，目前的主流观点也是化疗加免疫治疗。在肺功能欠佳，又阻塞性肺炎情况下，化疗加免疫也是风险极大的。
实际不管怎么选择都有很大的风险，继续抗炎治疗希望肺炎改善显然效果不会好，针对肿瘤的治疗势在必行！
我的想法是，毕竟是鳞癌，毕竟目前无远处转移，毕竟手术才有根治的机会，如果患者充分信任理解，愿意放手一搏，我们仍愿意为其手术，尽自己能力根治肿瘤。术后加强抗炎及监护，也做好到ICU的准备，如果围手术期能顺利，不出现并发症，那么只要稳定度过半个月、一个月，肺功能的代偿情况会改善，风险会降低，难说还有长期生存的机会，但平时不能感冒或肺炎，因为即使这次好了，他的肺也已经经不起任何风浪了！
患者与家属表示充分理解，要求手术！我们手术团队也是精细操作，仔细管理，围手术期恢复尚可，但术后的表现也让我数次担心受怕，心始终提着。
手术后倒时顺利拨除了气管插管，安全返回病房，吸氧下呼吸情况也还好，但稍一活动就不行，离不开氧气。术后从床上下来，到厕所就10步以内的路，要非常慢的走，拉小便还可以，拉大便不行，稍一用力，气就喘不上来。所以用了好几种通便的药。他自己还买了制氧机放在卫生间，上厕所时以免离开氧气。
术后第3天居然出现发热！我是如临大敌，担心的紧，赶紧查了血常规与CRP，好在白细胞正常，CRP较术后当时没有明显升高，次日又拍了胸片，如下：
如果发生肺部感染，就凶多吉少了！好在吃了感冒药，多喝水，加强抗炎治疗后，体温正常了！！但活动耐力仍不行，稍微活动就气喘。我只能嘱其多卧床休息，在床上适当活动，继续保持大便通畅，不管大便是否成形，都服用通便药物，坚决不能有丁点儿用力。术后9天，又说胸闷，再查床边胸片：
主要是想看胸腔积液多不多，要不要抽点掉，以减轻胸闷，但后面又做了彩超，有分隔，也不大合适抽，另外多做有创的操作，多个感染机会，想想还是算了，只要能稳定着，总能慢慢好转的。所以消炎化痰的药，我们是10多天时就停掉了，但我一直没让其出院，医院养着，躺着，没有特别治疗。主要是万一有情况，处理更及时，二是等待其肺功能代偿与改善，才让其出院，才能放心些。所以没有任何静脉用药的情况下，医院观察了14天。直到出院前2、3天时，患者自己感觉呼吸情况较术后有明显改善了，可以不吸氧下慢慢走到护士站几个来回了，才放心让其出院。下面是出院前的胸片复查：
术后病理结果如下：
该病例的最终过程与结果都是顺利与理想的，但决策的过程与术后有发烧出现，有胸闷，有活动耐力如此差的时候，其实作为主管医生与主刀医生的我，内心是非常挣扎与忐忑的，反复回想是不是该开这个刀，有没有更好的办法，如果真的好不起来，如何面对患者的信任？
但我常想：作为医生，做好充分沟通，取得患者的充分理解前提下，还是要有所担当、有所作为的！要有仁心、爱心与拼搏的勇气！真正为患者考虑的情况下，真若有不良的后果，绝大多数情况下，患方应该也会理解的。为了避免惹麻烦上身，为了规避可能的纠纷，没有担当、不敢冒险，不放手拼一下，何谈医者仁心！！！当然我们也呼吁：请患方充分信任理解你的医生，因为没有任何一个医生会想把病治坏，把刀开不好！你的充分信任才能给医者为你拼一把的勇气！放弃一个手术很简单，不管对手术量多或少的医生而言，多你一个不多，少你一个不少；但要决定做一个手术很难，特别是高难度、高风险的手术！你的充分信任才是往前走的真正动力！如果不信任，请转身，医生并没有损失，还心理上没有负担，你的预后好坏说到底并不关医生什么事。你若把医生当朋友，充分信任，他便视你为朋友，才能全心全意为你考虑！
请相信你的医生，要充分信任，给他为你一搏的勇气！！！
叶建明