肺叶切除术后剩余肺组织的充分扩张是术后最重要的问题，哪种胸管适合用于气体和流体的影流，流量可以反映胸腔术后的条件。胸管的术后管理主要基于机构或外科医生制定的方案。年的一项研究中，欧洲胸外科学会（ESTS），美国胸外科协会（AATS），胸外科医师协会（STS）和普胸外科俱乐部（GTSC）提出了胸管管理的标准定义和命名。此外，根据文献的系统评价，转化医学会和中国胸心血管外科学会还对接受肺叶切除术患者的胸管术后管理提出了建议。这些建议有助于对接受肺切除术患者的临床管理做出治疗决策。此外，在本文中，YasushiShintani根据自己的经验以及对相关研究的回顾，提出了肺叶切除术后胸管引流的其他建议。
胸管的定位
在肺切除后，空气往往会聚集在胸骨后（仰卧位）和液体积在下胸部（肋膈角）。因此，目前普胸外科教科书建议在肺切除术后放置2根胸管，1根留置在前部排气，另1根在留置后部和基底部用于引流液体。另一方面，最近的研究发现，使用单根胸管可有效膨肺并减少术后疼痛，可以给予充分的呼吸理疗和降低可能的呼吸系统并发症风险。因此，许多胸外科医生采用的方案包括肺叶切除术后仅留置1根胸管，因为外科医生知道术后胸腔哪个部位需要引流。在作者单位常在肺叶切除术后留置1根胸管。在上肺叶切除或中肺叶切除术后，常将胸管放置在胸腔的上部，而下肺叶切除术后将其置于下部，用于空气和液体引流。对于漏气严重，胸腔积液或出血的患者，常规留置2根胸管。
胸管的类型
传统的胸管由塑料或硅胶材料制成，并且是直的，具有端孔和一系列侧孔。由于管到侧孔的长度是有效的引流长度，外科医生通常根据引流点手动设置额外的侧孔。尺寸因制造商而异，外科医生根据肺切除术后患者的情况确定最佳尺寸。例如，在解剖肺部的严重粘连后，优先使用厚的排水管以充分引流积液和出血。
已报道Blake硅胶引流管是用于有效胸腔引流的传统胸管。它们配有沿管长轴延伸的凹槽，凹槽设计认为有助于促进流体排出。由于Blake排水管在槽纹部分的整个长度上施加恒定的吸力，因此空气和流体都可以被抽空。空气排出大多在引流管槽纹部分的近端，因此优先选择在腋中线第7肋间置入胸管，上肺叶切除术或中肺叶切除术后通过肺前部分下行至背侧区域，或在下肺叶切除术后通过肺后部上行进入内脏区域（图1）。
图1：代表性胸部X线图像。（A）右肺上叶切除后Blake引流管从肺前部下行至背侧区域;（B）Blake引流管在下肺叶切除术后从肺后部上行进入内脏区域。
漏气
肺切除后最常见的并发症是长时间漏气。肺漏气的管理是胸外科医生的一个重要临床问题，因为它常导致并发症增加，包括延长引流时间，感染和脓胸，导致住院时间延长。
在减少漏气持续时间方面，负压吸引的有效性是有争议的，并且通常由主治外科医生选择。带吸力的胸管提供外部吸力。一些研究报道，外部抽吸对肺叶切除患者没有任何优势，因此通常的做法是首先在肺部切除术后直接对胸管进行吸引，然后尽快地切换到水封瓶。
一种数字胸腔引流系统可用于维持预设胸内压，称为调节压力，并且与漏气持续时间显著减少，胸管放置持续时间，以及手术后的住院时间相关。另一方面，使用前瞻性随机试验的结果来评估数字胸腔引流系统的有效性。Takamochi等的结论是与解剖性肺切除术后传统的胸腔引流系统相比，使用这种系统并没有缩短胸管留置的持续时间。另一方面，数字胸腔引流系统可以提供有关漏气的信息，以及监测漏气峰值和漏气模式，这对于预测肺切除术后的治疗时间和相关决策是有用的。
胸管拔除
胸管移除最常见的并发症是肺塌陷以及在移除前是否夹闭胸管仍然是一个有争议的问题。虽然有几项研究报告在移除前没有胸管夹闭的好处，但许多医生更喜欢夹闭胸管以检测是否存在少量漏气。在使用数字胸腔引流系统的研究中，已经提出了几种用于胸管移除的阈值条件，例如漏气20mL/分钟，或40mL/分钟，持续6小时或30mL/分钟8小时。这些标准可能取决于医生的经验。然而，由于数字胸腔引流系统显示漏气趋势，因此认为钳夹试验是不必要的。
在没有漏气或血性，乳糜性或化脓性胸腔积液的患者中，胸管移除取决于24小时内的引流量，尽管在肺叶切除术后胸管移除的安全阈值仍存在争议。许多胸外科医生使用-ml/天的阈值来作为标准，尽管有几位作者报告说，当每日胸腔积液量高达ml且没有血液或乳糜时，可以安全地拔除胸管。Nakanishi等还评估了适当的引流量以指示胸管移除，得出结论胸腔镜肺叶切除术后第二天早期切除胸管，无论引流量如何，对于没有漏气或血性，乳糜性或化脓性胸腔积液的患者来说似乎是安全的。在其他研究中，Ueda等和村上等研究了选择性肺切除患者术后不放置胸管。他们仔细评估了漏气，直到拔除气管导管，如果没有检测到漏气，则在手术室拔除胸管。研究结果表明，在大多数接受胸腔镜肺切除术的患者中，早期拔除胸管引流是可行的，不会增加不良事件的风险。
结论
引入新的胸管和引流系统为胸外科做出了创新贡献。对于外科医生来说，掌握肺切除术后患胸管管理的最新知识非常重要。
原文信息：Chesttubemanagementinpatientsundergoinglobectomy
YasushiShintani,SoichiroFunaki,NaokoOse,TakashiKanou,RyuKanzaki,MasatoMinami,MeinoshinOkumura
DepartmentofGeneralThoracicSurgery,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,Osaka,Japan
Correspondenceto:YasushiShintani,MD,PhD.DepartmentofGeneralThoracicSurgery,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-2-L5,Yamadaoka,Suita,Osaka-,Japan.Em:yshintani
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