当我们谈论晚期肝癌的时候，我们在谈论些什么？
常常觉得，作为一名医生，自己有点矛盾。一方面，提供尽可能专业、理性的服务，是我唯一的执业目标；另一方面，我时常陷入一种热血的状态，希望穷尽所有手段，获得超出预期的治疗结果。写下这篇文字，是源于对一名老病人、老朋友的纪念（征得病人及家属同意），我认为他是平凡人中的屠龙英雄。
年初，我总结了自己两年主治带组生涯里的五个典型病例，在我们大学出版社出了一本小书。回过头看，当时的措辞和想法都有些青涩，但所幸每一个字都是真实的，每一个数据都是准确的。虽然我一直提醒自己在诊治过程中避免分享彼此的生活或感受，这些病人，在经过五年以上的治疗、随访后，仍然变得像朋友一样。又一个五年过去了，他们又有怎样的治疗故事呢？我忍不住在冬晨6点，披衣而起，写下他们的故事。
初识老李，是经本院同事的推荐。第一印象是，一名面色苍白、神情沮丧的中年人。那时候我刚完成了几个略有精彩之处、效果略超预期的肝癌病人治疗，在本院同行中颇有点小小的、正面的风评，床位几乎总是处于预约满的状态。老李当时的病情概括如下：年4月13日外院诊断右肝癌（4.3公分）伴门静脉分支癌栓，做了微波消融和放疗（图1）。8月21日我院门诊肝脏增强磁共振提示“多发肝癌（4枚），最大6.8公分；门静脉主干及分支癌栓形成”（图2）。8月23日我处就诊。
确实是晚期肝癌，外科手术切除、移植都不合适。消融和放疗可能短暂的起过效果，但是现在肿瘤进展了，再做放疗或消融不合适。按照国际上的共识，建议吃索拉菲尼。老李表示索拉菲尼已经被推荐过很多次了，他对这个药物了解后信心不足。他听说我采取介入栓塞治疗了几个和他类似的病例，效果不错，问我他是否适合介入栓塞治疗。因为肿瘤血供很好，肝功能Child评分A级，我告诉他理论上是有做介入栓塞的可能性的，同时建议尽快加用索拉菲尼。老李采纳了我的提议。
图1.微波消融后复查，见肝癌病灶活动、门静脉主干及分支形成。（上下滑动阅读图片）
图2.肝脏增强磁共振提示“多发肝癌（4枚），最大6.8公分；门静脉主干及分支癌栓形成”。（上下滑动阅读图片）
五天后，我给老李做了第一次介入栓塞术。手术很成功。术后5天复查了甲胎蛋白，从介入前的ug/L快速降到了ug/L。老李和家属都很高兴，恢复了信心。几天后，我们加上了索拉菲尼。年10月10日，我们复查了肝脏增强MR，结果是部分缓解或接近完全缓解。查甲胎蛋白是.7ug/L。最终我们决定再做一次介入栓塞。第二次介入栓塞后，甲胎蛋白恢复到了正常水平。影像学显示肝内肿瘤和门静脉癌栓均失去了活性。老李和我看着CT上白白的碘油沉积发了会呆，4个病灶都被完全干掉了，我们很开心（图3）。
图3.肝脏增强CT提示肝癌内肿瘤完全充填，肝内肿瘤和门静脉癌栓均失去了活性。（上下滑动阅读图片）
之后老李回去单位上班了，恢复了正常的生活。到年年底，老李入了索拉菲尼慈善计划，开始领赠药了。他定期去医院复查后寄片子给我看，我觉得没问题，就给他寄回去。如果我觉得有疑问，他就来上海复查（图4）。
图4.复查肝癌无活性。
平淡的日子如水般流逝，这样过了5年多，肿瘤似乎沉睡了。
到了年5月初，即老李与肝癌抗争的整整第6个年头。情况开始出现了变化。老李的甲胎蛋白仍然是正常的（3.0ng/mL），但是异常凝血酶原开始升高了（mAU/mL）。肝脏增强磁共振提示，肝内明显活性的肿瘤有2枚，最大的是2.2公分，有1个地方存在可疑活性，门静脉二级分支癌栓形成，肝硬化。
我请了多学科会诊。好的消息是当前肿瘤的情况，好于5年前的情况。坏的消息，则是因为肝硬化、胆红素升高、病灶分散、位置及肝动脉纤细等原因，肝切除术、热消融、介入栓塞、放疗等方法被一一排除。移植在技术上是可行的。最不利的因素是门静脉分支的小段癌栓。我很难决定，又去找了几名教授问计，大致倾向赞同多学科会诊的意见，认为肝切除术、热消融术可能不合适，移植技术上可行，但对疗效很难预判。大家都经手过肝内多发小肿瘤伴局部癌栓移植后效果很好的病例，也经历过类似病情移植后很快复发的病例。
纠结了2个月，期间查PET-CT证实没有肝外转移，做了无水酒精注射术（即化学消融，非热学消融的一种）。-7-6日老李做了移植。病理显示肝内明确有活性的肿瘤病灶是两枚，一枚2.5公分，一枚2公分，门静脉分支局部癌栓（图5）。
图5.肝移植后病理显示肝内明确有活性的肿瘤病灶是两枚，一枚2.5公分，一枚2公分，门静脉分支局部癌栓。
术后恢复的有些坎坷，总体有惊无险。年9月初，医院派遣，往美国肝胆胰外科候任主席处进修。农历新年的时候，我去匹兹堡舅妈家里过年。老李发信息告诉我复查的结果很好，我很为他高兴，开了瓶加拿大冰酒。
不好的消息在年5月份传来，复查发现肺转移、肝脏还好。用上乐伐替尼后肺转移瘤得到了控制。年10月份我结束了在美国的进修，回医院上班。老李告诉我出现了胸腔积液，当地处理效果不太好，希望过来我这儿住院。我给老李预约了床位。
再次见到老李，他状态很差，消瘦、气促、胃口差。爬楼梯只能2或3楼。胸部超声提示双侧胸腔大量积液。血生化提示低蛋白血症。充分补充白蛋白、利尿后胸腔积液明显较少，呼吸轻松了，胃口也开始恢复了，老李恢复了一些信心。但是没多久后胸腔积液又开始增多。我们做了胸腔穿刺引流，抽出血性胸水。老李已经久病成医，看到血性胸水，一下子变得很沮丧。我感觉很无力。我不知道怎么安慰他。换成我自己，多半无法如他般坚强地抗癌。像很多和肿瘤斗争的病人一样，他是平凡人中的英雄，一直保持着与肝癌斗争的勇气，并鼓励其他病友。
我们这6年多的努力有意义吗？我想起昨天查房，老李读医学院二年级的儿子放寒假了，过来陪他。是一名年轻青涩、充满朝气的医学生。我回家后翻出了自己在医学院二年级时的照片，发现自己那个时候也是差不多的气质。我突然想起，在年的那个初夏，当老李发现自己得了晚期肝癌的时候，他儿子应该在读初中一年级。这6年多里，老李陪儿子度过了中考、高考这两个关键的人生节点。这些时光，应该对他的家庭很重要吧。我突然有点明白老李的勇气从何而来了。
当我刚开始自己的执业生涯的时候，可能偶然读到过幕内雅敏的一句话。大意是，你经手的每一个病人，都是巨大的财富，如果你不总结他的治疗经验，不做医学研究，不让这个病例发挥它在医学进步中的价值，就是巨大的浪费，是医师的“道德犯罪”。我想，记录下老李的故事，也是对医学的一点贡献吧。即使微小，至少是正面的。
原文载于《健康报》—作者介绍—伍路，海*医院肝外四科副主任医师。曾赴美国俄亥俄州立大学外科学系访问1年。从事肝胆外科及微创治疗10余年，主要研究方向为肝胆肿瘤的综合治疗和精细化治疗。以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇，总影响因子60余分，单篇最高13.6分；主编、参编专著共3部；主持国家自然科学基金课题1项、上海科委项目1项；获亚太消化疾病周大会青年学者奖。主办海*医院*治工作处来源
肝外四科撰文
伍路监制
李明奎主编
林峰编审
雷敉编辑
曹雅婷投稿邮箱
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