左主干急性闭塞在急性心肌梗死中危险程度最高、存活率最低，起病急、进展快，绝大多数患者猝死于院外，死亡率极高。下面我们将结合近期碰到的几个病例，总结一下急性左主干闭塞的术后管理以及我们所碰到的问题，共同探讨如何提高救治成功率。
病例一01
患者一般情况
1、男性，49岁；
2、突发胸痛2小时；
3、既往史：有高血压、糖尿病、高脂血症病史，未规律药物治疗；吸烟史30余年，1包余/日；饮酒史20余年，1-2两/日；
4、体格检查：BP/83mmHg，HRbpm，双肺可闻及湿啰音。
02相关检查急诊科心电图
心肌酶：CKMB4.3ng/mL，MYO↑ng/mL，TNI↑0.09ng/mL
03急诊SCA+PCI+IABP植入术造影示LM闭塞
导丝通过，2.0*20mm球囊扩张
于LM-LAD及LAD近段置入两枚支架
血流偏慢
右冠造影，术后予以IABP植入
04术后病情监测
1、每日严格控制出入量负平衡；
2、肺部感染，积极抗感染治疗仍反复发作；
3、后期出现室壁瘤及心室血栓。
心脏功能指标变化
炎症指标改变
出院前心电图
病例二01
患者一般情况
1、男性，58岁；
2、突发胸闷2小时，伴晕厥一次；
3、既往史：痛风史，吸烟饮酒史（偶尔）；
4、体格检查：BP/69mmHg，HR65bpm，四肢湿冷，呼吸深大。
02相关检查急诊科心电图
心肌酶：CKMB1.0ng/mL，MYO↑ng/mL，TNI0.05ng/mL
03急诊SCA+PCI+IABP植入术造影示LM闭塞
2.0*20mm球囊扩张
冠脉内注入欣维宁10mL及硝酸甘油ug
右冠造影，术后植入IABP
04术后病情监测
1、每日严格控制出入量负平衡；
2、肺部感染合并血性胸腔积液，反复发作；
3、早期血压低，乳酸高，患者及家属拒绝ECMO治疗；
4、血色素逐渐缓慢降低，潜在出血可能。
PICCO监测示CI波动在2.2-4.3之间
心功能指标改变
炎症指标改变
患者早期血压低、乳酸高，家属拒绝ECMO辅助；遂使用血管活性药物提升血压，改善末梢循环灌注。
近期心电图
近期心脏彩超
LVDD=51mm(36-52mm)，LVEF=42%(50-80%)
冠心心梗PTCA术后复查：左室前壁、前室间隔中下段及侧壁心尖段运动减低伴灌注减低、心尖部室壁瘤形成、心功能减低、心包腔少量积液。
病例三01
患者一般情况
1、男性，61岁；
2、突发胸痛2小时；
3、既往史：2型糖尿病史，规律服用二甲双胍及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制可；
4、体格检查：BP/mmHg,HR66bpm，双肺未闻及明显干湿啰音。
02相关检查急诊科心电图
心肌酶：CKMB↑13.7ng/mL，MYO↑ng/mL，TNI↑0.18ng/mL
03急诊SCA+PCI+IABP植入术造影示LM闭塞
2.0*20mm球囊（6atm），冠脉内注入欣维宁10mL
LCX近段闭塞
以2.0*20mm球囊先后于LM-LAD预扩张（14atm），于LCX病变处预扩张（14atm），于LAD中段重度狭窄处预扩张（4atm）
右冠造影，术后植入IABP
04术后病情变化
术后第一天心电图
住院期间心率血压正常，病情平稳，住院9天后出院；
建议三个月后返院行PCI术。
056个月后复查
患者无胸闷胸痛等特殊不适
复查-心电图复查-心脏彩超
复查SCA
LM近段中度狭窄、末端重度狭窄，LAD支开口重度狭窄、中段闭塞，LCX中段弥漫性中重度狭窄
遂行PCI术
先后于LAD中段置入2.25*19mm支架一枚，于LCX-OM置入2.25*19mm支架一枚，于LM-LAD置入3.5*14mm支架一枚，于LAD近中段置入3.0*24mm支架一枚
最终结果
问题与思考01左主干急性闭塞是否植入支架？
目前意见不一，部分人观点：
左主干急性闭塞病情凶险，应避免复杂术式而增加的手术风险；通过球囊扩张尽快恢复血供为上策，支架植入操作可择期完成。
遵循“多取出、少植入”原则
-血栓负荷重应尽量给予血栓抽吸;
-采取简单处理策略，尽快恢复血流结束手术，不追求视觉上的完美；
-注意操作细节:少造影、少冒烟，间断冠脉内给药以改善微循环。
另一种观点，建议原则上植入支架：
-首要保证优势血管的前向血流；
-单支架：植入LM或LM到分支血管；
-球囊扩张后残余狭窄明显，特别是血流不好时；
-支架充分展开即可，不强调过度高压扩张！
无论是支架植入还是球囊扩张，需平衡手术时间与病变复杂程度，手术迅速，操作简单，尽快开通血管才是最重要的！
02心肌缺血再灌注损伤的应对
心肌的缺血再灌注损伤常表现为：
?心律失常，如室性心动过速、心室颤动、心脏骤停、房室传导阻滞、心动过缓等
?血压下降，不能维持有效的血液循环
?心肌收缩力减弱，甚至丧失收缩功能
?无复流或慢血流
?主动充分优化后适应
-提前主动介入，而不是发生再灌注损伤后的被动补救
-良好的心肌保护和更佳的心肌再灌注
?改善冠脉微循环障碍
-合理运用血小板IIb/IIIa受体抑制剂
-酌情使用血栓抽吸或药物等方法减少血栓负荷
-防止微血栓脱落
-术中无复流的处理
减轻再灌注损伤是关键！
03术后泵衰竭综合管理
?早期抗心衰
-IABP、ECMO、CRRT、无创呼吸机支持
-抗心衰药物（新活素、诺欣妥、“金三角”等）
-早期每日出入量负平衡
?积极抗感染
-预防肺淤血所致肺部感染
-治疗不能有效控制感染时，积极查明感染源，尽早升级或联合抗生素
?抗休克、纠酸
-低血压、高乳酸，提示循环灌注差，升压药物的使用时机
?呼吸道及消化道管理
-预防肺淤血所致肺部感染很重要！
-预防应激性溃疡及消化道出血（早期使用PPI）
全程精细的术后管理关乎患者存活！
04预后相关因素
有较为优势的右冠脉或旋支、良好的侧支循环
发病到血管开通的时间长短
是否能够有效减轻缺血再灌注损伤
三名患者均救治成功，但术后经历完全不同。前两例患者出现低血压及严重的肺部感染，第三例患者术后生命体征平稳，并未出现复杂病情变化，其预后不同可能与缺血再灌注损伤程度有关。第三例患者LM闭塞段打开后，可见LAD及LCX均有不同程度的闭塞，是否说明分步恢复血流较一次完全恢复血流可以减轻再灌注损伤？小结左主干急性闭塞总体原则及技术策略
血流动力学支持：尽早使用IABP、ECMO
简单处理策略，恢复血流是目标
合理使用优化后适应操作，减轻缺血再灌注损伤
术后泵衰竭的综合管理（抗心衰、抗感染、抗休克）
END
医院急性心血管病救治中心急诊手术团队：江洪陈静黎明江邓伟徐昌武杨**兵罗达
CCU管理团队：胡成林付金容王鑫孟妍妍杨硕赵钦烁王梦龙
及CCU专业护理人员
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