来源：医学之声作者：郭国锋
为什么会有奇怪瘀斑呢？
我们都知道瘀斑的出现一般意味着皮下出血，多由血管、血小板、凝血障碍异常所致。可以是先天遗传的，但更多是后天获得的。今天我要说的瘀斑是在这三种情况之外的奇怪瘀斑，甚至至今都没有确定的答案，只有一个猜测！现在请听我细细道来：
病例介绍患者男，78岁，胃纳差半年，腹胀1月半入院。患者半年前食用油腻食物后出现消化不良，伴嗳气，无恶心呕吐，无反酸，遂于南源街卫生院就诊，服用中药治疗，具体不详，症状无明显好转，进食量减少。1月半前自觉出现腹胀,伴胸部消瘦，与进食无关，无昼夜加重，无畏寒发热，无反酸，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷心悸，未予以重视，后觉腹胀加重，遂于我院就诊，门诊拟“腹胀查因”收入我科。起病以来，患者精神可，胃纳差，睡眠可，大小便正常，体重2月内下降10斤。既往有冠心病病史、高血压病史、风湿性关节炎病史。无肝炎、结核等传染病病史。
查体体温(℃):36.1脉搏(次/分):85呼吸(次/分):20血压(mmHg):/88体重(KG):65。心肺体查无异常，腹部膨隆，无胃型、肠型、蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉曲张。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，有液波震颤，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点无压痛，Murphy征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，移动性浊音阳性，肾区无叩击痛，无振水声，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。双下肢重度凹陷性水肿。
初步诊断1.腹胀查因（1）肝硬化失代偿期?（2）低蛋白血症?（3）功能性腹胀?2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级很高危4.风湿性关节炎
实验室检查（肝炎分型及乙肝两对半均阴性）
血常规
白细胞(10^9/L)
6.81
中性粒细胞百分数(%)
78.10↑
红细胞(10^12/L)
4.28↓
血红蛋白(g/L)
.00
血小板(10^9/L)
.00↑
凝血常规
凝血酶原时间（S）
9.8
凝血酶原活动度（%）
↑
凝血酶原国际比值
0.89
部分凝血活酶时间（S）
2.96
D-二聚体（ng/ml）
↑
NT-ProBNP
NT-ProBNP：(pg/ml)
↑
生化组合
ALT（U/L）
18.8
AST（U/L）
36.6
白蛋白(g/L)
28.9
肌酐（umol/L）
↑
K+（mmol/L）
4.17
Na+（mmol/L）
.5↓
尿素氮（mmol/L）
8.13
癌相关五项
甲胎蛋白（ng/ml）
.79↑
癌胚抗原（ng/ml）
1.63
糖类抗原（U/ml）
13.65
糖类抗原50（U/ml）
3.6
血清铁蛋白（ug/L）
.30
尿液分析
尿红细胞(个/ul)
12↑
尿白细胞(个/ul)
↑
尿白蛋白
3+
24小时尿蛋白(g/24h)
2.37↑
GFR(MORD公式)
GFR(min*1.73m2)
35.74
中段尿培养
中段尿培养
大肠埃希菌
影像学检查胸片：双肺纹理增强，主动脉型心，主动脉硬化
心脏彩超：左房扩大。左室肥厚。主动脉瓣钙化并轻度返流。轻-中度二尖瓣返流。轻度三尖瓣返流。轻度肺高压。升主动脉硬化。左室舒张功能减退。左室收缩功能正常（EF69%）。少量心包积液。
消化系、泌尿系彩超：肝内多发实性占位病变，考虑为肝癌可能，建议进一步检查。肝内未见异常血流信号，门静脉、肝静脉血流未见明显异常。胆囊壁毛糙。胆总管内径正常范围。胰腺超声检查未见明显异常。脾脏超声检查未见明显异常。双肾囊性病变。双肾实质回声增强，请结合临床。双肾血流显示丰富，肾动脉阻力指数升高。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱无充盈，观察不清。前列腺增大伴钙化斑声像。腹腔积液声像。
双下肢动静脉彩超：双下肢动脉内膜增厚并多发硬化斑，部分动脉血流频谱异常，考虑为动脉硬化改变。双下肢静脉血流通畅。
全腹部CT平扫+增强：1.肝内多发占位，考虑原发性肝癌并转移可能性大，请结合临床；腹膜后区淋巴结肿大；门静脉稍宽，胃底-食管静脉迂曲，提示门脉高压可能；2.双侧肾上腺多发占位，未除外转移瘤可能；3.腹、盆腔大量积液；4.胰腺多发囊肿；胰腺多发钙化灶；5.双肾多发囊肿，左肾复杂囊肿；6.前列腺增生并钙化；腹主动脉及其分支硬化；7.双侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不全。
腹腔穿刺抽液记录患者于病床取平卧位，以左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点作为穿刺点。按规范操作共抽取血色腹水ml，穿刺结束后拔出穿刺针，再次消*穿刺点，予无菌纱覆盖、固定。
腹水检查结果腹水常规：李凡他试验阴性，白细胞(体液)(10^6/L)↑，单个核细胞百分比(体液)45.3(%)，分叶核细胞百分比(体液)54.7(%)；
腹水生化：血糖5.45(mmol/L)，氯.72(mmol/L)，总蛋白19.80(g/L)，白蛋白12.0(g/L)，乳酸脱氢酶73.8(U/L)；
结合病史、体征、检验结果可容易得出最终诊断：1.原发性肝癌合并腹水2.泌尿系感染3.肾功能不全4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.高血压3级很高危6.风湿性关节炎。
然而患者在腹腔穿刺后的第二天出现双侧髋部瘀斑
这是为什么呢？
1.患者凝血功能未见明显异常，且未使用抗血小板药物，可排除内出血。
2.穿刺损伤血管造成血液渗出？可能性不大，因为瘀斑并不是围绕着穿刺口分布，而左侧腰部出现较大瘀斑及右侧髋部小瘀斑。故可能性不大。
3.最合理的解释：结合患者病史及体征，瘀斑来源于血性腹水渗入皮下，由于腹内压造成血性腹水由穿刺口深出，而腹水被敷料阻挡进而进入皮下，穿刺口在左侧，故而左髋部及左腰部出现瘀斑。但未超过背部正中线而右髋部也出现瘀斑则难以理解。
-END-
/相关阅读/
·必看！心衰合并慢性肾功能不全的治疗策略
/推荐阅读/
·这样教你看心电图，没有理由看不懂！
欢迎大家把您的心得，故事，知识，分享到医学之声！投稿邮箱：vom
.