肝胆病证
膨胀（腹水）病例
黎某，女，79岁。
初诊(年3月14日)主诉：腹部膨大伴腹胀腹痛2个月。
现病史：患者2个月前自觉腹胀腹痛，腹部逐渐膨大，医院检查。年1月22日腹部MRI示：大量腹水，胆囊炎，双侧少量胸腔积液。年1月27日癌胚抗原6.11ng/ml↑,糖类抗原CA.80U/ml↑，白蛋白/球蛋白0.98↓，血清前白蛋白.1mg/L↓。予白蛋白静脉注射治疗后，自觉腹部膨胀渐减。年3月3日复查腹部B超示：肝实质增粗；腹腔积液；胆囊壁毛糙。年3月7日检查示血红蛋白96g/L；尿蛋白（+），尿微量蛋白μ/min↑。年3月10日胸部CT示：双侧少量胸水，大量腹水。停用白蛋白后，腹水又增。症见：腹胀腹痛，右上腹明显，腹部胀大如鼓，面色晄白，脘痞纳呆，神倦乏力，夜尿频繁，1小时1次，夜寐差，大便不干，但自觉艰难，舌淡红，苔薄白滑，脉沉细滑。
辅助检查：年1月22日腹部MRI示：大量腹水，胆囊炎，双侧少量胸腔积液。
年1月27日查癌胚抗原6.11ng/ml↑,糖类CA.80U/ml↑，白蛋白/球蛋白0.98↓，血清前白蛋白.1mg/L↓。
年3月3日腹部B超示：肝实质增粗；腹腔积液；胆囊壁毛糙。
年3月7日查血红蛋白96g/L；尿蛋白（+），尿微量蛋白μ/min↑。
年3月10日胸部CT示：双侧少量胸水，大量腹水。
中医诊断：鼓胀。
证候诊断：脾阳不振，脾失健运，水湿停聚。
西医诊断：腹水。
治法：疏肝健脾，温阳利水。
处方：四君子汤合五苓散、逍遥散加减。
川桂枝6g，水红花子6g，柴胡6g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，白术9g，大腹皮9g，泽泻9g，猪苓9g，当归9g，赤芍9g，忍冬藤9g，连翘9g，生地12g，炙鳖甲12g先煎，茯苓皮12g，*参15g，玉米须30g
服用1周，每日1剂，水煎服。
医嘱：注意饮食禁忌，作息规律，劳逸结合，保持心情舒畅。
二诊(年3月21日)药后1周，自觉腹部有放松感，腹胀腹痛减轻，纳呆，大便不畅，夜寐不安，舌淡，苔薄白，脉数。再拟原法续进。
处方：3月14日方去陈皮，加枳实6g、砂仁6g后下、广木香6g。服用2周，每日1剂，水煎服。三诊(年4月4日)腹部松软，夜寐好转，夜尿2次，纳呆，大便好转，舌淡，苔薄白，脉弦。再拟原法续进。
处方：3月14日方去陈皮，加砂仁6g后下、广木香6g、炒酸枣仁12g。服用2周，每日1剂，水煎服。四诊(年4月18日)口干口苦，自觉晚上恶心感，腹部明显松软减小，有饥饿感，纳可，夜寐尚安，大便明显改善，家属代诊。再拟原法续进。
处方：3月14日方去陈皮，加炒*芩6g、麦冬12g、佛手6g。服用2周，每日1剂，水煎服。
五诊(年7月15日)7月3日复查，红细胞2.95×个/L↓，血红蛋白88g/L；7月7日B超示，腹腔积液，肝前见无回声区57mm×36mm，腹腔膀胱三角区无回声区约66mm×48mm。纳可，夜寐尚安，大便正常，腹部平软，舌红，苔薄，脉细。再拟原法续进。
处方：3月14日方加生地12g、枳实6g、麦冬12g、佛手6g、制川厚朴6g、枸杞子15g。服用2周，每日1剂，水煎服。
六诊(年8月12日)夜寐尿多，4～5次，纳可，夜寐尚安，大便正常，舌红，苔薄，脉细弦。再拟原法续进。
处方：3月14日方加益智仁12g、怀山药12g、山茱萸6g。服用1周，每日1剂，水煎服。
该患者前后诊治8月余，腹部膨大症状明显减轻，腹水明显减少，病情稳定之后，未再复诊。
患者回访：患者于年2月因并发症去世，可惜未见到患者病历资料，详情未曾可知。
据该患者家属叙述，该患者由于非常节俭，饮食只以素食及清粥为主，就诊时患者消瘦明显，面色晦暗，无光泽，体检又发现大量腹水，还有少量胸水。陈师认为该患者由于长期营养不良，血浆白蛋白常降低，导致水肿及漏出性腹水。陈师认为，脾阳不振，脾失健运，水湿停聚，遂成腹水。水为阴邪，治疗原则为“益火之源，以消阴翳”，因此给予健脾温阳利水治疗。全方以桂枝为君，四君子汤补气为臣，温阳益气以驱阴邪；为防高年利水伤阴，故以生地、鳖甲等养阴，此为关键，使腹水、胸水顺利消失。药后2个月，腹部膨大症状即明显减轻，纳开，夜寐安，大便调，夜尿次数减少。
该患者高年，平素调养失宜、体质虚弱，以“益火之源，以消阴翳”为治则，与调神解郁合用，症状和体征改善明显。说明中医药对腹水的治疗疗效颇佳。本文作者：杨佳锦医院
编者按：由中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会、华中五省检验论坛（赣、鄂、豫、湘、皖五省，江西省医学会检验分会轮值）主办，迈瑞医疗协办的“肿瘤标志物血清学检测与临床应用”案例大赛暨发光在线学术会议于7月4日成功举办。本次大赛共汇集了来自全国近30个省市，76个经典的免疫检验与临床案例作品。现精选经典案例，特邀原作者撰文配以视频，以飨读者。
▽点击视频，观看专家讲解米某某，女，74岁。4月前无明显诱因出现咳嗽、气促，少许白色泡沫痰，运动后气促加重。医院B超提示胸腔积液，抽出ml血性乳糜样胸水，予抗感染等治疗后好转出院。但此后仍有活动后气促，进一步就诊发现，胸腹部CT检查提示右侧胸腔大量积液，右肺膨胀不全；左中腹部肠壁阶段性明显增厚，考虑肠道肿瘤可能性大；盆腔积液，不除外转移可能。临床初步诊断：1.多浆膜腔积液查因：肿瘤？结核？其它？；2.肝囊肿；3.右肾囊肿；4.肺结节。其它主要相关检查结果:铁蛋白＞ng/ml，CAKU/L；胸水结核分枝杆菌核酸定量为阴性；胸水细胞学诊断:可见较多淋巴细胞，少量组织细胞、间皮细胞、中性粒细胞，少许可疑恶性肿瘤细胞。TB（-）。从检查结果可以看出，其结核感染证据不足，但她的肿瘤标志物铁蛋白和CA都超出了检测上线，而且细胞学检查也发现了少量的可疑恶性肿瘤细胞。CA是一种糖蛋白，源于胚胎发育期体腔上皮，在正常卵巢组织及黏液性卵巢肿瘤不存在，在非黏液性卵巢癌和上皮细胞性卵巢癌中表达，是一种常见的妇科肿瘤标志物，用于卵巢癌的诊断鉴别及复发监测。CA结果出现“爆表”，难道是卵巢恶性肿瘤伴有远处转移吗？为了查明CA升高的真正原因，临床对患者进行了妇科以及PET-CT检查。PET-CT检查结果：1.左中腹局部小肠肠壁明显增厚伴糖代谢增高，考虑恶性肿瘤可能性大（淋巴瘤？）；2.肝门区、门腔静脉间、腹膜后大血管旁、肠系膜区多发糖代谢稍增高的淋巴结，考虑淋巴瘤浸润可能性大。患者的子宫及附件检查没有发现明显的异常。同时，外周血中还发现了这样一些异常淋巴细胞，由于这类细胞存在高度的均一性，考虑是一个肿瘤源性的淋巴细胞，其临床症状也符合淋巴瘤的表现。△外周血镜检结果淋巴瘤真的可以导致CA升高吗？要弄清楚这个问题，还得继续了解一下CA的来源。事实上很多组织都是可以表达CA，除了卵巢上皮，像胸腹膜、结膜、角膜以及支气管粘膜上皮也都可以分泌少量的CA，从而发挥一定的抗粘连和防御作用。换句话说，只要这些部位发生了病变或者是体内CA清除减少时，也都可以使得CA升高，如下表所示。从这张表中可以看出CA作为肿瘤标志物，但它的特异性并不高。此外，还值得一提的是在这些疾病当中，有些并不是因为肿瘤本身可以分泌CA，而是发生了播散转移，或者是累积了腹膜、胸膜，从而导致CA出现继发性的升高。就本例的淋巴瘤来说，它是一种起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，免疫组化染色结果表明淋巴瘤细胞不表达CA,但是由于它可以广泛的浸润胸腹膜甚至消化道，从而也可以使得CA出现明显升高。通过文献检索，对于淋巴瘤和CA之间关系的研究文章并不少。这些研究发现，半数以上的非霍奇金淋巴瘤都有CA的升高。而且又因为CA升高程度与肿瘤细胞浸润范围有关，因此CA可以反映淋巴瘤的分期和治疗效果。综上所述，当CA明显升高，不能够只想到卵巢癌，还应该考虑可能存在像结核及肿瘤这样可以浸润胸腹膜的情况存在。必要的时候，还可以检测人附睾蛋白4——对卵巢肿瘤特异性更高的肿瘤标志物，进行联合诊断。△迈瑞肿瘤检测套餐
专家简介杨佳锦硕士
主管技师，主要从事临床检验基础工作。院级“青年岗位能手”和“劳动标兵”。“检验医学网”公众平台连续三年获“科普大V”称号，年“检验医学网”年度作品评选特等奖。“检验医学”公众平台特约作者。参编检验类案例书籍三部。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇