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一个肺腾病友群里被广泛问到的问题，感觉每次几句话也解释不清楚，索性发篇文章详细说一下。
这里我们先借用一下之前说“脑转移用药区别对待的图”，这里面有一个有个关键点是肿瘤细胞从少到多，肿瘤体从小到大，都需要人体提供营养，而恶性肿瘤细胞又十分贪婪，需要比人体绝大部分正常细胞更多的营养，这样肿瘤细胞聚集成的瘤体就会新生自己的血管，这一理论在年由美国哈佛大学Folkman博士提出，为之后抗肿瘤药物研发的几代科研工作者提供了重要指导。
其实人体自身没有癌变的组织和细胞也有新生血管的功能，最典型的就是冠心病的新生血管和外周静脉炎新生血管，也就是正常人体也会有血管内皮生长因子-血管内皮生长因子受体（VEGF-VEGFR）系统的作用，那么这个VEGF-VEGFR系统怎么运作呢？生理上的问题总是过于复杂，为了方便理解，我们可以认为VEGF就是细胞发出的信号，VEGFR是血管内皮增殖方面的信号接收器，分为三种：VEGFR-1是为造血干细胞的招募和单核细胞、巨噬细胞的迁移工作需要，VEGFR-2调节血管内皮功能，VEGFR-3的调节淋巴管内皮细胞的功能。这其中，VEGFR-2是最重要的新生血管受体，也是就说，抗血管方面的抗肿瘤药物设计，或清理信号（VEGF），或干扰接收（包括VEGFR-2的VEGFR系列）。
“清理信号”，用可以结合VEGF的大分子靶向抗血管药物贝伐珠单抗，恩度的作用机理研究还不明确，可能是“主要通过下调VEGF以及VEGFR来抑制血管生成”，这里我们就不讨论了。
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而国外已上市的大分子靶向抗血管药物雷莫卢单抗却不是这个派系的，归属下面那部分。
“干扰接收”，选择以VEGFR-2为主要受体，不让VEGF与VEGFR结合，也就不能给血管下达增生的指令，缺少营养物质运输线的肿瘤细胞只能张着大嘴，填不饱肚子。这方面的药物实在太多，列个表吧。
原理上搞懂其实为了能带来实际的应用选择合理性的提升，接下来看看这些药物是怎么用的。
大分子血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂贝伐珠单抗
这是一个最初的临床试验就充满争议的药物，源于作为辅助药物的贝伐珠单抗联合化疗对照单纯化疗，提高了中位无进展时间，却没有提高总生存时间，于是，贝伐珠单抗就背负着这个状态一直到去年公布一线联合EGFR一代药，仍旧是提高了中位无进展时间，却没有提高总生存时间，今年部分联合EGFR三代药的临床试验连中位无进展时间都没有提高，当然，此类试验同时开了很多的组，结果还是未知数。
那么，问题出在哪里了？作为有靶向药可用的患者，总生存时间的提升需要有治疗主力药物的突破性研究成果，例如EGFR一代药确定靶点（适用人群），EGFR三代药横空出世，ALK二代、三代、“四代”药相继出现，还有RET融合、KRAS突变的靶向药出现，这些成果都为针对的适用人群很大程度上提升了总生存期，但是作为辅助药物的贝伐珠单抗不应为总生存期负责，而是为用药期间的无疾病进展期负责，总生存期的延长是主要治疗药物的事。与此同时，就今年的抗血管药物研究结果来说，如果患者总生存期不变，提升了靶向药的用药时间就减少了化疗的用药时间，这不是为患者的生存质量提升做出了贡献吗？
与此同时，上表中我们也看到，国内没上市的大分子血管内皮生长因子受体2（VEGFR-2）抑制剂雷莫芦单抗（暂译）的用法也是作为联合治疗的辅助药物，效果同样可以提升靶向药的有效期，为晚一些进入二线治疗争取了时间。
小分子血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂几乎都是多靶点的，在肺癌的治疗中，我们选取最热门的两个已上市强效抗血管药物，安罗替尼和阿帕替尼，二者在当前的肺癌治疗中也很少考虑其他靶点，几乎当做纯粹的抗血管药来用。与两个大分子药物不同，小分子药物不需要作为治疗的辅助药物，可以单独起作用，也可以在靶向治疗耐药的时候与一些靶向药、化疗药联用，相对比较独立又灵活。
由于药物的用法相对多样化，很多临床研究又正在进行中，我们看一下根据肺腾真实世界观察得到一些初步的比较结果吧。
除此之外，附送一份个人总结的贝伐珠单抗应用经验：
1.联合靶向一直用减缓耐药出现，当然前提是靶向药有效；
2.联合化疗、靶向治疗，增加有效深度，还是一样，前提是治疗有效；
3.缓慢进展时联合原方案，可能推迟进展，需要注意，明确耐药进展时无效；
4.出现脑膜转移灶时，可能协助为靶向药物增效，前提是转移灶的靶点与药物匹配；
5.胸膜转移伴有恶性胸腔积液时，胸腔灌注或者静脉注射；
6.脑转移水肿，静脉注射治疗水肿（应用较少，而且没有与甘露醇+激素的效果对比）。
今天的肺腾讲堂就是这些内容，下一期我们聊聊维持治疗与“空窗”。
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